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【摘要】 为探讨血液透析中长期深静脉留置导管相关并发症处理，本文对2006年8月—2009年1月在我院住院放置长期颈内静脉双腔插管的血透患者32例进行观察，血液透析（简称血透）患者建立血管通路是进行血液透析的基本前提，自体动静脉内瘘系国际推荐的血管通路金标准，但内瘘衰竭、动脉疾病、造瘘困难等因素无法建立自体动静脉内瘘，具有涤纶环的深静脉长期透析导管代替长期血管通路，但导管长期放置的并发症也较多［1］。就本组32例临床常见并发症及处理进行探讨，报告如下。
【关键词】 血液透析；深静脉导管
笔者对2006年8月—2007年1月在我院住院放置长期颈内静脉双腔插管的血透患者32例进行观察。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年8月—2009年1月在我院住院放置长期颈内静脉双腔插管的血透患者32例,男19例,女13例,年龄24～76岁,平均年龄(52.1±13.2)岁；右侧颈内静脉31例，左侧颈内静脉1例。置管原因腹膜透析有禁忌，但血管条件较差，内瘘无法建立或内瘘建立但血流量达不到透析标准，或高凝状态多次内瘘手术失败等。原发病：慢性肾炎20例，糖尿病肾病9例，高血压肾病1例，其他2例。平均留置时间15.1个月。
1.2 导管留置及注意方法 所有导管均选用带cuff长期留置透析双腔管，插管部位首选右侧颈内静脉，其次左侧颈内静脉，采用撕脱型扩张导管置管法：常规建立皮下隧道。术后皮下隧道局部压迫止血，有出血倾向者全身应用止血药物，次日可行透析治疗，当日须急诊透析者行无肝素透析。透析时常规碘伏消毒隧道口及动静脉接头，立即接上透析管道，动静脉接头不能暴露空气时间太长，透析期间肝素帽浸泡消毒液中。
2 相关并发症及处理
2.1 术后相关并发症 32例患者中术后5例发生隧道口渗血，经局部皮下隧道压迫后4例出血缓解，1例应用止血药物后缓解。未发生血胸、气胸、空气栓塞、静脉撕裂及诱发心律失常等。
2.2 导管堵塞 32例患者有7例发生导管堵塞,发生堵塞导管平均留置58天(12～526天)；在排除导管本身扭曲至血流不畅外，多是血栓形成，尽早应用尿激酶封管。尿激酶溶栓疗效与血栓形成时间相关，应在导管堵塞6h效果较好，超过48h效果差［2］。取尿激酶5万单位溶入生理盐水4ml局部封管；使用时尿激酶注入剂量要准确，进入体循环较少，不会引起出血不良反应。使用后洗管时应回抽，不可用力推进，以免有栓子脱落进入体循环。对导管血栓形成还可采用微量泵持续泵入尿激酶（20ml生理盐水加入尿激酶8万单位，输入速率为4ml/h，持续约4h），有出血倾向禁忌。7例堵管者全部溶通恢复常规透析治疗。若多次发生血栓堵管者可加服血小板抑制剂双莫达密片（50mg/d），若仍有凝血倾向者可改用华法林，监测凝血酶原时间（pt）。
2.3 导管感染 患者在透析前体温正常，在透析过程中（多在透析1～1.5h）突然出现畏寒、发热，体温在38.5℃以上者多考虑深静脉留置管感染。32例患者中有4例发生感染；先选广谱抗生素经动静脉接头交替滴注，待血培养结果报告后再相应调整，同时感染起初须改行其他通路透析，体温正常2～3天后方可应用。2周治疗无效者须拔管，体温正常后须继续抗感染1～2周［3］；4例均为细菌感染（金黄色葡萄球菌3例，肺炎克雷伯菌1例；真菌感染尚未发现）经抗生素治疗有效。
3 讨论
血管通路是血液透析患者生命线，在内瘘通路无法建立下，深静脉留置导管为血透患者带来新希望。在美国，使用深静脉长期导管的血液透析患者已占14.0%～17.5%［4］。深静脉留置导管最常见并发症系血栓形成。目前常用尿激酶溶栓疗法：首选采用局部封管，在效果不奏效时可采用导管内短时间连续滴注小剂量尿激酶溶栓的方法复功率高。但之后再发血栓形成者加用抗凝剂后降低了导管血栓形成。有研究显示经抗凝之后PT延长值控制在正常值的2.0～2.5倍较理想。导管相关性感染也是危及患者生命的重要因素，首先操作者要严格无菌操作，每次透析后更换敷料。抗生素联合肝素间断封管和抗生素全身应用可有效控制导管相关性感染。有研究表明肝素联合抗生素预防性封管与单独肝素封管相比显著降低了导管相关性感染发生率。我院导管感染率较低与医务工作者严格无菌操作有关；导管感染后及时行血培养检查并先选用广谱抗生素，一般细菌感染可完全控制。
【参考文献】
1 Di Iorio D,Henley E,Douthty A.A survey of primary care Hpysician practice patterns and adherence to acute low back problem guidelines.Arch Fam Med,2000,9:1015-1021.
2 叶超阳，陈静.尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成.中国血液净化，2003，2（9）：476-478.
3 111例长期深静脉留置透析导管患者相关并发症的分析.中华内科杂志，2004，43（3）：198-200.
4 Taniover B,Carlton D,Saddekni S,et al.Bactere mia associated with tunneled dialysis catheters:comparison of two treatment strategies .Kidney Int,2000,57:2151-2155.
(编辑：黄 杰)
作者单位：230041 安徽合肥，武警安徽总队医院肾内科