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【关键词】 糖尿病；高渗性昏迷
［中图分类号］ R587.2 ［文献标识码］ D ［文章编号］ 1681-6676（2010）02-0117-02
糖尿病高渗性昏迷临床上系指以高血糖、高度脱水、高钠血症及尿酮阴性为特征的糖尿病昏迷。是糖尿病较少见的急性并发症，死亡率高达50%以上，多发生在50岁以上的患者，自1957年由Schwarlz首次报道以来，近年来报道较多，但漏诊及治疗不当的不少见，是内科急诊处理中急待解决的问题，为此，现将本院1例糖尿病高渗性昏迷患者抢救情况报告如下。
1 病例资料
患者，女，52岁。因头晕、恶心、烦躁、心悸，伴发热、少尿1周入院。患者于1周前，因"颈椎病"自购颈痛灵10ml，2次/d口服（该药为含糖较高的制剂，内含人参、鹿茸等药）。2天后，即感头晕、恶心，但无呕吐，无腹痛、腹泻，并出现发热，体温39℃，咳嗽,少尿（尿量约300ml/d），尿色深黄,心悸，心烦及嗜睡，急来我院就诊。患者于18年前患有1型糖尿病,曾多次以"糖尿病酮症酸中毒"住院治疗,入院体查:T 38℃,R 22次/min,P 104次/min，BP 100/60mmHg，精神差，呈嗜睡状态，脱水貌，全身皮肤弹性差，黏膜干燥，无黄染，舌绛红无苔干燥，咽部充血，扁桃体不肿大，颈软，两肺中下部可闻及较多中小水泡音，心界不大，心率104次/min，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿，双足底有数个大小不等皮肤水泡破溃后遗留的结痂，双下肢时有抽搐。实验室检查：血糖32mmol/L，2h后为45mmol/L，尿糖（++++），尿酮体（-），尿蛋白（++），CO2-CP 5.02mmol/L，BUN 11mmol/L，Cr 324μmol/L，血渗透压348mosm/L，血清钾4.56mmol/L，血清钠128mmol/L,心电图提示:完全右束支阻滞,左后分支阻滞。治疗经过:按糖尿病高渗性昏迷,首先给予生理盐水2000ml约3h快速静脉点滴,同时开辟另一条输液通道,给予胰岛素50μ,加生理盐水500ml,静脉点滴,胰岛素的量保持每小时4～6u，并每2h测定血糖，以调整滴速，当血糖降至13.9mmol/L时，即给胰岛素20u加5%GS 500ml静滴，同时注意酸碱及电解质平衡。在以上治疗的同时，由于患者肺部感染，所以进行抗感染治疗。患者于入院后第4天神志清楚，血糖7.0mmol/L,尿糖控制在0～+之间，血钾钠及血浆渗透压均恢复正常。
2 讨论
糖尿病患者由于胰岛素分泌不足，当遇有感染，体液丢失，限制水液的摄入及治疗糖尿病药物的不当或不规律，均可导致血糖调控功能衰竭，血糖骤升，体液呈高渗状态。
2.1 诊断 关于对本病的诊断，目前仍无统一的标准，但显著脱水是必不可缺少的，其次是进行性的意识障碍和神经系统受累的临床表现亦较常见，实验室检查有血糖＞33.33mmol/L,血浆渗透压＞350mosm/L,其次，血尿酮体阴性或弱阴性，血钠、血尿素氮升高，更有助于诊断[1]，本例患者为中年女性，患1型糖尿病多年，曾以"酮症酸中毒"多次住院治疗，患者本次入院有严重的脱水，并有进行性的意识障碍，血糖＞33.33 mmol/L,尿酮体阴性，尿糖（++++）,BUN 11mmol/L,但血钠不高，渗透压在正常值的高限，未达到诊断指标，根据近年有关报道有20%的可不升高，因而本例可以诊断为糖尿病非酮症性高渗性昏迷。
2.2 治疗 本症的治疗原则迅速纠正高渗状态和水、电解质紊乱，缓慢降低血糖和积极治疗原发病及并发症[1]。
2.2.1 补液 要根据患者脱水程度粗略地算出全日的液体量，掌握先快后慢的原则，一般情况按每公斤体重补液100ml左右，防止液体过量引起脑水肿及心力衰竭，必要时可做中心静脉压测定[1]，本例最初3h内2000ml，约占24h补液量的1/2，均为生理盐水，据有些资料报道先用0.45%盐水，其优点能迅速降低渗透压，但易造成继发性脑水肿、肺水肿及低血压休克，并且有引起血管内溶血危险[2,3]。近来有资料报道，用0.6%盐水，患者能很快从昏迷状态苏醒，不易发生脑、肺水肿及血管内溶血等反应[3]，值得推广。但在基层医疗单位，由于条件所限，配制该液体有一定困难，因而对于血容量不足，钠离子不高，血压偏低的患者，等渗液有利于恢复血容量和维持血压，由于等渗液对于处于高渗状态的患者来说，相当于低渗，因而，对于血钠不高的宜先给予等渗液较为理想[2]。
2.2.2 胰岛素的应用 主张小剂量静脉点滴，由于剂量过大，血糖下降过快可导致低血容量性休克，急性肾功能衰竭，反跳性脑水肿及低血糖反应［1］。本例一开始就建立另外一条输液通道，即用0.9%盐水500ml加普通胰岛素50u静脉点滴,每分钟10～15滴,根据血糖下降的程度及时调整滴速,当血糖下降到13.9mmol/L左右时,即给胰岛素20u加5%GS静脉点滴,每分钟10～15滴,本例通过以上应用,取得了较满意疗效,未发生低血糖。
2.2.3 纠正酸中毒 当CO2-CP<9mmol/L适量补碱,但且不可过快过多,血液一旦偏碱不利氧合蛋白释氧,而加重组织缺氧,钠成分增加易致高钠血症[4],本例患者入院时CO2-CP 5.02mmol/L,低于9mmol/L,为此即给5%碳碱氢钠200ml,分2次静脉给入,酸中毒基本得到了纠正。
2.2.4 补钾及抗感染治疗 由于糖原的合成过程，需要钾离子的参与，大量的钾离子进入细胞内，而细胞外相对减少，加之大量输入液体，造成稀释性低钾，所以容易造成低钾血症，此种患者即使治疗前血钾正常，但总体钾呈不足，尤其在治疗后3～6h内，钾离子由细胞外转入细胞内，使血钾进一步降低，因此，除无尿病人外，应予早期静脉补钾[1]。本例患者每日补钾3～5g，同时应用强有力的抗生素抗感染治疗，该患者由于肾功能不好，自入院一直少尿，在以上治疗过程中，也给予了小剂量速尿，使患者较快地恢复了健康。
【参考文献】
1 党双培.高渗高血糖非酮症性糖尿病昏迷5例临床观察.甘肃医药,1984,3:17-19.
2 钱荣立.非酮症性高渗性糖尿病昏迷的治疗.中华医学杂志,1984,64(3):138.
3 牛祺衡,于宏伟.用0.6%低渗盐水治疗高渗性糖尿病昏迷.中华内分泌代谢杂志,1991,7(1):40.
4 陈瑾.糖尿病高渗性昏迷12例治疗体会.湖南医学,1991,8(2):110.