心肺脑复苏研究新进展

【关键词】  心肺脑复苏;研究;新进展

　心跳骤停　WHO规定，发病或受伤后24h内心脏停搏，即为心跳骤停。它可见于原发全身和心脏相对正常或无严重疾病的情况，如急性缺血、触电及急性药物反应等，也见于严重的器质性心脏病。心肺复苏是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法，目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。现代心肺脑复苏(cardiac pulmonary cerebral resuscitation,CPCR)的方法是在20世纪50～60年代逐渐发展起来的，从1956除颤器的应用，1958年口对口人工呼吸及1960年胸外按压的应用，到70年代被广泛采用。随着心肺复苏(CPR)知识的普及与急救技术的培训，近40年来复苏成功率不断提高，现将心肺脑复苏研究新进展综述如下。

　　1 CPR的时间

　　复苏最重要的要求是在4min内给予合理的基础生命支持。常温下，脑血流中断超过4min将造成不可逆性脑损害。因此，CPCR开始的时间越早越好。

　　2 CPR程序

　　常规为ABC，即气道保持(airway)、人工通气(breathing)和人工循环(circulation)。2005年国际心肺复苏指南(以下简称新指南)重申：心脏骤停最初几分钟血中氧浓度仍高，而心排量与心脑血流量则急剧减少，这种变化与血中氧浓度下降是不平行的。因此认为人工呼吸不如胸外按压重要。CPR的顺序应为CAB。但对创伤、药物过量、溺水及儿童心脏骤停等发病机制主要由窒息引起的，CPR时胸外按压与人工呼吸同等重要。鉴于我国急诊医疗服务体系还不够完善，急救呼叫反应时间长，一般都超过10min，对大多数心脏骤停的院前急救来说，循环复苏与呼吸复苏并重更为务实。过多强调循环复苏比呼吸复苏更重要，容易引起误导。

　　3 心前区拳击

　　适应证为目击或监护下发生的心跳骤停的病人，已知有Ⅲ度房室传导阻滞的患者。需在心脏骤停1min内进行，一次拳击可产生5瓦秒电能(用力时可达20～25瓦秒)，可使Ⅲ度房室传导阻引起的心室停搏恢复一次心搏，可阻断折返而终止刚开始的室性心动过速或室颤。拳击仅能1～2次，反复拳击有损心肌。

　　4 胸外按压与人工呼吸

　　按压部位为胸骨下半部中点，两乳头连线之间。按压深度4～5cm，按压频率100次/min，按压与放松时间大致相等，按压后充分放松，应尽量减少按压的中断，按压人每2min轮换，保证按压质量。口对口人工呼吸开始时，立即给病人进行两次人工通气，随后通气频率为8～10次/min，每次通气>1s，并可见胸廓运动。无论单人还是双人复苏，胸外按压与人工呼吸比例均为30：2。目的是减少按压的中断，增加冠状动脉灌注。CPR时进入肺内的血量有所减少，相当于正常肺血量的25%～33%，用低于正常的潮气量及低于正常的呼吸频率，可以使通气/血流比值保持正常。过度通气不必要，而且有害。过度通气使胸内压增高，减少回心血量，减少心排量，还会引起胃扩张，肺顺应性降低，不利于复苏。出于对有传染病等方面的担心，大多数人不愿对陌生人做口对口人工呼吸，从而阻碍了CPR的实施。对突发性心脏停搏，主动通气没有必要。CPR早期可不行口对口人工呼吸，只做胸外按压。

　　5 胸外按压辅助措施

　　临床上研究比较多的有充气背心和充气腹带在CPR时的应用，以及间歇腹部按压和抗休克裤等，现仍处于实验阶段，目前尚未证明其能改善预后，且操作复杂，不利于普及实施，在复苏时不提倡使用。

　　6 电除颤

　　心脏骤停的心电图表现90%以上为室颤，而治疗室颤的最有效手段是电除颤。除颤的时机转瞬即逝(室颤若不处理数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离)，因此电除颤应越早越好，除颤能量一般为360J(200～400J)。自动体外除颤器包括单相和双相波二种除颤波形，双相波选择能量低，成功率优于单相波，除颤能量双相直线120J，双相方波150～200J。近来的研究表明，电击后5s心电显示心搏停或无电活动均可视为电除颤成功。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的，成功除颤后一般心脏停搏的时间应为5s，临床比较易于检测。新指南提出电除颤未能使心脏重新跳动，电击使心脏顿抑，终止室速及其他电活动，此时心脏如仍有活力，正常节律点将重新活动，出现有效心电图及血灌注。有资料表明，室颤电击后60s，仅25%～40%患者出现有节律性心律，有效血灌注则更少。因此，电击后仍需做CPR。

　　7 先做CPR还是先电除颤

　　新指南提出，由公众目击复苏时，如公共场所有自动体外除颤器应尽快电除颤。由急救人员复苏应先作5个周期CPR(2min)，再给予电除颤。因为急救人员到达现场延迟，室颤超过4～5min电除颤成功率不高，先做CPR能为心脑提供少量但至关重要的血流，提高电除颤成功率。

　　8 肾上腺素在复苏中的用量

　　一直存在争议。现仍用标准剂量，不推荐用大剂量。理由是大剂量的肾上腺素并不比标准剂量提高自主循环，且对出院存活率以及神经功能恢复无益。这可能是与肾上腺素的β效应(包括变力性作用和变时性作用)，增加心肌耗氧，加剧心肌缺血有关，同时还可能导致肺血流重新分布，肺内动静脉分流，加重动脉低氧血症。

　　9 血管加压素的应用

　　血管加压素直接兴奋平滑肌V1受体，使周围血管平滑肌收缩，且该药没有β肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量，作为肾上腺素的替代或备选药物，从目前的研究现状看，虽然多数基础研究结果支持其在复苏中的许多有益作用，但已发表的临床试验结果还难以令人满意。新指南对其再评价是血管加压素与肾上腺素作为一线药物，两者差异无显著性;除颤后无反应应考虑血管加压素，后加肾上腺素;血管加压素对心跳停搏可能有效，但不能证明改善神经系统预后。

　　10 胺碘酮

　　既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值，预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加。2000年国际心肺复苏指南已将胺碘酮列为一线药物，新指南对胺碘酮的再评价是可明显提高入院抢救成功率，出院率较前无明显改善，仍推荐使用。

　　11 CPR标准用药

　　室颤：血管加压素40IU单次用药或肾上腺素1mg，每3～5min重复一次;加胺碘酮300mg，每3～5min重复150mg或利多卡因50～100mg，每3～5min重复一次。心室停搏与电机械分离：肾上腺素1mg，每3～5min重复一次，加阿托品1mg，每3～5min重复一次。待自主心跳恢复后，可根据情况选用多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠和碳酸氢钠等药物。

　　12 碳酸氢钠

　　心跳呼吸停止早期，可发生呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒。因此，很长时间以来碳酸氢钠一直作为心肺复苏的一线用药。但现在的观点不推荐过早应用。理由是：(1)短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织缺氧;(2)电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压;(3)直接抑制心功能，降低儿茶酚胺的活性;(4)在体内分解产生CO2。原有代谢性酸中毒，严重的高钾血症，有效通气及胸外按压10min后pH值级<7.2时，用碳酸氢钠是有益的。

　　13 脑复苏

　　脑复苏是CPCR的难点及研究热点，关键是尽早恢复自主循环，打通脑微循环灌注，拮抗再灌注损伤，降低脑细胞代谢。脑低温可以降低脑代谢，保护脑细胞，改善预后，推荐降温深度32℃～34℃，持续12～24h。还可采用高压氧舱,镇静止惊,应用脱水剂、钙拮抗剂、激素、肝素、血液稀释和抑制脑代谢药物(依托咪酯，硫喷妥钠等)等措施，但迄今无确定有效的脑复苏、脑保护手段。

　　目前，虽然心跳呼吸骤停的复苏成功率已有较大提高，但心肺脑复苏的研究仍处于起步阶段，很多工作尚待完成。