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【摘要】 卟啉症是一种罕见疾病,有皮损、光敏性或不典型内外科、精神病表现，常漏诊、误诊。急性发作可致死、致残，尤其神经精神性卟啉症。尽早正确治疗能有效缓解，故需迅速准确诊断该病。
【关键词】 卟啉症；诊断；治疗
卟啉症是一组血色素生物合成存在不同遗传障碍的疾病，当合成通路中7种酶的任一部分缺陷使某种卟啉或前体堆积时，出现相应临床、生化改变。急性间歇卟啉症（AIP）、铅卟啉症（PP）属神经精神型；先天性红细胞生成性卟啉症（CEP）、迟发性皮肤卟啉症（CTP）、红细胞生成性原卟啉症（EP）属皮肤型；遗传性粪卟啉症（HCP）、混合性卟啉症（VP）属杂合型。后者可急发，其中约1/3CTP和1/2VP伴皮损或皮损是唯一表现。卟啉症因国家及种类不同，流行变异大，如英国CTP公开病例的总发病率约为1/25000，CEP不到1/1000000，PP则未报道［1］。
1 急性发作
AIP是最常见急性卟啉症，临床表现多，有严重上腹痛，肌无力（常影响上臂近端肌肉，可进展为轻瘫和呼吸麻痹而似Guillain-Barre综合征）。轻微感觉改变伴明显运动神经病变（后者常“向心性”分布），便秘、恶心、呕吐、高血压、体位性低血压及脱水、低钠血症［2］。发病机制不明，可能机制包括氨基酮戊酸（ALA）直接神经毒性，神经组织血色素缺乏、自由基损害等，AIP基因敲除动物模型的研究将利于该领域进展。急发常有诱因，包括许多常用药、毒麻品（安非他明，可卡因等）、烟酒、禁食、压力、感染、性激素（青春期前急发罕见，而30多岁最常见，且女性是男性4~5倍）。发作频率、严重性变异大：仅10%~15%基因携带者有临床表现，1/3无家族史可能因病变潜伏或几代人未确认；即使有诱因，一些人疾病终生潜伏；即使无明显诱因，一些人则频繁，甚至危及生命发作［3］。
1.1 实验室诊断 当前述症状出现，关键要判断是否为卟啉症，因患者对其他疾病无免疫力。AIP新鲜尿标本避光送检，ALA和卟胆原浓度增加；但发作间歇期，尿卟胆原，特别ALA含量可正常，红细胞ALA合成酶活性下降则证实AIP诊断。VP血浆荧光常增强，有助诊断和家族研究［4］。检测粪卟啉鉴别AIP，VP和HCP，DNA分析不是常规方法。
1.2 治疗 约1%卟啉症急发可致命，大多数患者需住院，只能用已知对卟啉症安全药。严重疼痛用鸦片剂，扑尔敏促进放松、睡眠，交感兴奋引起心动过速和高血压可用安慰剂。若疾病潜伏或既往仅发1次，尿ALA和卟胆原浓度正常时，用药不当很可能致急发［5］。低钠血症可诱发惊厥，应监测血浆渗透压、电解质，限制液体摄入，惊厥常好转。AIP偶可出现癫痫，治疗应针对潜在病，因常用抗癫痫药都为卟啉原性，卟啉症中抽搐顽固难治。历史上曾用溴化物［6］，20世纪90年代中后期则出现一些不致卟啉危象的新抗癫痫药［7，8］。现在主要静脉输葡萄糖（保持高能量摄入）及精氨酸（减少尿ALA，卟胆原浓度）治疗抽搐，作用快速。后者不能逆转神经病变且有高度刺激，故应尽早中央静脉缓慢输注（＞15min），剂量为3mg/（kg·d）×4天。血色素氧化酶抑制剂联合血液精氨酸化延长消退期，但前者有光敏性和潜在毒性，需进一步评价。少数患者，主要女性无明显诱因复发，应常规预防输精氨酸，黄体生成素释放激素拮抗剂介导化学停经也成功用于这些患者［9］。
1.3 预防 避免诱因，如烟酒、卟啉原性药、突然或长期低能量饮食等。患者佩带“警报手镯”（紧急识别病情的腕套），向专门机构咨询，认识本病。ALA通过胎盘影响胎儿大脑发育，应至少避孕到消退2年，如孕期急发，按常规处理［10］。
1.4 家族筛选 急性卟啉症显性遗传患者或无症状基因携带者暴露诱因，有发生潜在致命神经精神性发作的危险。故一旦诊断某家族成员有该病，排外或证实所有亲属患急性卟啉症至关重要；但因生化检测不完善，某些病例需做遗传分析。后者较困难，如AIP有100多种突变（包括缺失、插入、错义和拼接突变），且多数无家族特异性。不过许多卟啉症基因位点已鉴定，有望明确该病分子机制［11］，从而能识别家族先天患者，排除未受累成员携带状态而不必为防止发作受限制。
2 皮肤卟啉症
EP在儿童发生急性光敏，暴露日光后皮肤灼痒、红斑，无大庖仅遗留小瘢痕。肝脏原卟啉堆积致肝硬化，偶可发生肝衰竭。CTP、VP、HCP和CEP皮损相似：脆性皮肤（易损伤且愈合慢），表皮下大庖，色素沉着，多毛（特别是前额及上脸颊），曝光部皮损以CEP最严重［12］。CTP是最常见卟啉症，多数与肝细胞损伤有关，并增加慢性肝病恶变的危险，有两型：（1）自发型CTP：占80%~90%，病因有酒精、雌激素、铁、肝炎。几乎总有轻度铁超载，遗传性血色素沉着症患CTP可能为正常人4倍多，故需检测铁负荷（如铁蛋白、肝铁含量），必要时分析DNA［13］。（2）家族性CTP：占10%~20%，可合并常染色体显性肝红细胞生成性卟啉症（严重罕见纯合型），但环境因素对疾病表现也重要。常有肝功能和铁蛋白量异常，肝活检示脂肪浸润、炎症，1/3病例有肝硬化［14］。
2.1 实验诊断 怀疑皮肤卟啉症，首要检查尿、粪卟啉，但个体卟啉水溶性不同，有阳性发现应进一步分析、定量。红细胞游离原卟啉检测有助诊断EP。区分仅有皮损的VP、HCP和CTP、CEP尤其重要。因前两者如暴露诱因，有危及生命的急性发作，后两者则无危险发作［15］。
2.2 治疗 避免日光、酒精、雌激素，注意皮肤护理。肝解毒疗法，如加快酒精代谢，静脉切开放血以耗竭过多储存铁，口服氯喹均能改善皮损，一些患者甚至长期消退。氯喹与尿卟啉形成复合物，促其从肝脏释放而增加尿中排泄，还可遮挡紫外线［16］。EP除以上这些，胡萝卜素常有效，其通过裂解活性氧基团发挥作用。
【参考文献】
1 Elder GH， Smith SG，Jane Smyth S. Laboratory investigation of porphyries. Ann Clin Biochem，1990，27:395-412.
2 Elder GH， Hift RT，Meissner PN. The acute orphyries. Lancet，1997，1613-1617.
3 Meyer UA， Schuurman MM， Lindgerg PL. A review of the pathogenesis of the neurological manifestations of the acute porphyries. Seminars in liver Disease，1998，18:43-52.
4 Long C， Smyth SJS， Woolf J， et al. Detection of latent variegate porphyria by fluorescence. Br J Dermatol，1993，129:9-13.
5 Disler PB， Moore MR. Drug-sensitive diseases:acute porphyries. Adverse Drug Reaction Bulletin，1989，129:484-487.
6 Bonkowsky HL， Sinclair PR， Scott E. et al. Seizure management in acute hepatic porphyria: risks of vaporate and clonazepam. Neurology，1980，30:588-592.
7 Hahn M， Gildemeister OS， Krauss GL， et al. Effects of new anticonvulsant medications on porphyrin in cultured liver cells: potential implicantions for patients with acute porphria. Neurology，1997，49:97-106.
8 Krauss GL， Simmons-O,Brien E,et al.Successful treatment of seizures and porphyria with gabapendin. Neurology,1995,45（part1）:594-595.
9 Dover SB, Moore MR, Fitzsimmons EJ, et al. Tin protoporphyria prolongs the biochemical remission produced by heme arginate in acute hepatic porphyria. Gastroenterology,1993,105:500-506.
10 Brodie MJ, Moore MR, Thompson GG, et al. Pregnancy and the acute porphyria. Br J Obstet Gynaecol,1997,84:726-731.
11 Lee JD, Anvert M. Identification of the most common mutation within the porphobilinogen deaminase gene in Swdish patients with AIP. Proc Nat Acad Sci USA,1991,88:10912-10915.
12 Fritsch C, Bolsen K, Ruzicka T, et al. Congenital erythropoietic porphyria. J Am Acad Dermatol,1997,36:594-61.
13 Elder GH, Worwood M. Mutations in the hemochromatosis gene. Porphyria cutanea tarda and iron overload. Hepatology,1998,289-290.
14 Elder GH. Porphyria cutanea tarda: a multifactorial disease. In: Champion RH. Pye RJ eds.Recent advances in dermatology. No 8.edinbrugh: Chruchill Livingstone,1990,55-70.
15 Ashton RE. Hawk JLM. Magnus LA. Low-dose oral chloroquine in the treatment of porphyria cutanea. Br J Dermatol,1981,111:609-613.
16 Kordac V, Jirsa M, Kotal P. Agents affecting porphyrin formation and secretion:implicationsfor porphyria cutanea tarda. Semin Hematol,1989,26:16-23.
（编辑：宋 青）
作者单位： 650032 云南昆明，云南省第一人民医院皮肤科