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Department of Orthopaedics，Renhe Hospital，Three Gorges University，Yichang443001.
【Abstract】 Objective To study and evaluate the method and clinical results of pedicle screw reduction and fixaˉtion in the threatment of thoracolumbar fracture.Methods From October2001，to Nowember2003，33cases of thoraˉcolumbar fracture were treated with reduction and posterior decompressing and bone grafting and pedicle screw fixation（Steffee7cases，RF5cases，AF21cases）.Then we observed the never function recovery and fracture union.Results 33cases all was followed-up for8to25months，1to3degree recovery of never function were achieved in all accept2cases with Frankel A damaged.Complete union of fracture were observed in thirty cases，the orther three cases failed with fixation problems and unsatisfactory reduction.Conclusion Thoracolumbar fracture and dislocation can be reduced and decompressed and recuperate stability by Pedicle screw fixation of short segments with satisfactory clinical results and relatively high fusion rate.
Key words thoracolumbar fracture pedicle screw fixation
椎弓根钉内固定系统近年来在临床得到广泛应用，其复位、固定效果良好，操作比较简单，术后患者可早期下床活动。现将我院33例患者应用Steffee、RF、AF等椎弓根内固定系统治疗胸腰椎骨折脱位的临床应用效果总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组患者中，男24例，女9例，年龄18～57岁，平均37.2岁。受伤原因:高处坠落伤9例，重物砸伤5例，交通事故伤17例，其他伤2例。损伤部位:T 10 2例，T 11 5例，T 12 12例，L 1 9例，L 2 5例。骨折类型按Denis分类 ［1］ :屈曲压缩型6例，爆裂型22例，骨折脱位型5例。脊髓神经损伤Frankel分类 ［2］ :A级5例，B级11例，C级9例，D级3例，E级5例。在伤后6h～11d内（平均4d）均行椎弓根系统内固定，其中Steffee7例，RF5例，AF21例。
1.2 影像学资料 全部患者均以受伤节段为中心行脊椎正侧位X线片检查及CT检查。正位X线片可见受伤椎体高度降低，椎弓根间距增宽;侧位X线片见伤椎前后柱高度降低，矢状径加大，部分存在椎体前后方脱位，可测量术前术后伤椎后凸角。CT显示椎体粉碎性骨折，骨折块向四周裂开，向后方蹦裂的骨块可进入椎管，压迫硬膜囊或神经根;椎体后柱的骨折线可通过双侧椎弓根基底部。
1.3 手术方法 气管内插管全麻，俯卧于脊柱手术托架上，避免腹部受压。以伤椎为中心，取后正中线切口，以能暴露伤椎及上下邻椎为度。切开皮肤、皮下、腰背筋膜及骶棘肌筋膜，沿棘突两侧推开骶棘肌至关节突外缘，充分显露上下邻椎椎板及小关节突。先在上下邻椎各植入两枚椎弓根钉，椎弓根钉进针点定位:腰椎:以人字嵴顶点作为椎弓根钉进针点;胸椎:上位椎体下关节突下缘的水平线与过横突中内1/3垂线的交点下缘 ［3］ ，先咬除进钉点处少许骨皮质，然后用定位锥打入定位，进钉方向与矢状面的夹角在T 9～12 取5°～10°，在L 1～3 取5°～15°，与椎体终板平行，用椎弓根滑锥分别于定位孔缓慢、匀力、平稳旋转推进，始终保持进钉方向，注重手感。深约4cm，探测导针探查钉道内、外、上、下、前五壁，确保均为骨壁，插入直径2mm定位针，C臂机透视无误后攻丝植入椎弓根钉 ［4］ 。依据术前患者神经损伤情况，拍片及CT扫描显示骨折情况及椎管狭窄程度，骨折块移位的方向进行椎管减压，安放连接杆，调整脊柱托架，撑开复位后上紧螺母。此时椎管前方占位骨块多已复位，少数复位不良者，用神经探子或挨打器将其前推复位，确实不能复位者，用鹅眉凿凿除;胸段则需凿除部分伤椎椎弓根，从侧前方探查。取髂骨或咬除的棘突、椎板骨质在横突间植骨。对于单纯压缩性骨折，没有神经损伤症状和椎管狭窄者，则只需撑开复位而不需椎管减压。留置橡胶引流管后关闭切口。术后抗生素治疗7～10天，脱水剂及激素3～4天。引流管24～48h内拔除，12～14天拆线，1～4周卧床，术后早期在床上进行肢体活动锻炼，手术4～6周后争取在腰围保护下或者坐轮椅开始活动。
2 结果
33例胸腰椎骨折患者均获得随访，时间为5～24个月。28例复位良好，固定稳定，脊柱融合成功。3例出现椎弓根钉固定问题，其中椎弓根钉偏入椎间隙，同时并发迟发感染、形成瘘管1例，椎弓根钉松动向后滑移1例，骨折脱位复位不满意1例，全部病例测量术前术后X片，后凸角由术前平均28°矫正到术后平均10°，脊髓神经功能恢复情况按Frankel法除2例A级无恢复外，其他级别有1～3级的恢复（见表1）。
表1 33例胸腰椎骨折合并脊髓损伤手术前后脊髓功能Frankel分级情况 （略）
3 讨论
3.1 胸腰椎骨折手术治疗目的主要是彻底减压，解 除对脊髓的直接压迫，为神经功能的恢复创造必要条件;使骨折复位内固定，横突间植骨融合，重建脊柱的稳定性。减压、复位、固定、植骨融合四者都必须有效，否则神经功能就难以恢复，脊柱就难以稳定，后期甚至出现脊柱后突畸形，迟发性脊髓损伤，严重者需二期手术。椎弓根钉经小关节突、椎弓根及椎体可达到脊柱三柱固定，复位效果较好，创伤小，操作比较简单。对于后纵韧带完整者，通过撑开复位充分伸展后纵韧带，从而使椎体后缘骨折块很好回纳复位，恢复或近于恢复椎管容积。少数后纵韧带断裂，椎体后缘骨块复位不良，则需行半椎板或全椎板减压，用神经剥离器或挨打器将骨块向前推移复位，完全游离小骨块予以取出，大骨块难以复位者将其取出用骨凿凿出。
3.2 对于合并不完全性脊髓神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折，积极采用手术内固定治疗，时机越早越好 ［5］ 。对于无神经压迫症状的椎体爆裂型骨折，也宜尽早手术。因为椎体爆裂型骨折，椎体前中柱都受到破坏，随着脊柱负重，晚期出现后凸畸形、椎管狭窄和腰背痛，手术治疗通过复位、固定、减压、植骨、融合，重建脊柱稳定性，可以预防这些并发症的发生。对于合并完全性脊髓损伤的胸腰椎骨折，通过手术能恢复脊柱的稳定性，即使神经功能无恢复，却可早日坐起或坐轮椅，避免长期卧床的并发症，提高生活质量。对于脊柱爆裂性骨折、椎管狭窄超过1/3者或单纯压缩骨折、高度丢失超过1/2者，尽早积极手术治疗，有效减压、复位固定、植骨融合，对于促进神经功能恢复、重建脊柱稳定性、避免后期并发症、改善患者生活质量有着十分重要的意义。
3.3 手术有关问题
3.3.1 椎弓根进定点位置和进钉的角度必须准确，这是手术成功的关键。关于进钉点和进钉角度的研究和论述较多，无论采用种定位标志，一定要考虑到个体先天解剖变异和外伤后结构标志发生改变的可能，不管是以人字嵴作为进钉点，还是以横突与关节突连线的交点作为进钉点，椎弓根扩孔后，插入定位针，C臂机透视证实位置准确后方可旋入椎弓根钉。尽量做到进定位针1～2次成功，若超过2次进针，则在椎弓根内形成多个针道，导致以后进针难以达到最佳位置，椎弓根骨质破坏多，椎弓根钉把持不牢，以后容易松动滑移。
3.3.2 对于椎体压缩骨折并脱位者，伤椎既有压缩骨折又有滑移脱位，往往合并有上下关节突交锁，通过手术台下外力牵引和手术托架的调整，行跨节段改良RF钉撑开提拉复位固定，大多数可以达到理想的复位效果。对于有些病例关节突交锁难以复位者，即使没有神经损伤表现，也应该行半椎板关节突部分切除或全椎板椎管减压，配合台下牵引和手术托架的调整，解除关节突交锁，才能很好的使脱位椎体复位，同时进行横突间植骨融合，重建脊柱稳定性。
3.3.3 椎体复位固定后，横突间植骨或者经伤椎椎弓根钻孔椎体植骨成形，对脊柱稳定性的远期恢复有着非常重要的意义。从一定程度来说，可以进一步防止后期椎体高度丢失和迟发性脊柱后凸畸形，可以减少或避免椎弓根钉松动或断裂。
3.3.4 后路经椎弓根内固定术入路简单，操作方便，显露充分，安全性高;达到三维矫形和固定的功能，力学性能优越，大多数均可做到解剖复位;短节段固定，避免长段脊柱融合对活动度的影响;部分患 者后期出现椎体高度丢失、迟发性脊柱后凸畸形或椎弓根钉断裂松脱，分析与伤椎内或横突间未充分植骨有关 ［6］ 。
参考文献
1 DenisF.The three column spine and its significancein the classification of acute thoracolumber spinal injure.Spine，1983，8:817.
2 Frankel HL.The value of postured reduction in the intial management of closed injuries of spain with paraplegia and tetrapregia.Paraplegia，1969，7:171.
3 叶启彬，邱贵兴.脊柱外科新手术，第2版.北京:中国协和医科大学出版社，2001，30-37.
4 韦良臣，尹庆水，吴增晖.后路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折.实用骨科杂志，2003，9（6）:496.
5 Knop C，Fabian HF，Bastian L，et al.Late results of thoracolumbar fracture after posterior instrumentaion and transpedicular bonegrafting.spine，2001，26:88～89.
6 马维虎，徐荣明，冯建翔，等.经椎弓根植骨和椎体成形治疗胸腰椎暴烈性骨折.骨与关节损伤杂志，2003，18（8）:511-513.
作者单位:443001湖北宜昌三峡大学仁西医院骨科
（收稿日期:2004-08-17） （编辑李建伟）