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我院共行食管、贲门癌手术治疗2万余例，手术后因患者早期体位改变引起体位性低血压较严重者8例，2例抢救成功，6例抢救失败。既有抢救成功的经验，又有失败的教训，现报告如下。
1 临床资料
例1，男，62岁，主因吞咽困难6个月，诊断为食管中段癌。体格检查:心肺功能及各项实验室检查均在正常范围以内。行食管癌切除食管胃弓上吻合术，于手术后第6天行胸透检查，无积液积气表现。透视毕，患者突感头晕、心慌，随即出现神志不清，呼吸急促，大汗淋漓面色苍白，口唇紫绀，并有尿失禁。当即置于轮椅上，取头低脚高位推回病房，测血压60/40mmHg，脉搏116次/min，心电图显示ST段多导联低平，提示冠状动脉供血不足。紧急处理:吸氧，立即输液，西地兰0.4mg入壶。多巴胺20mg、参脉40ml、硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖液500ml中，静脉点滴。约5min后神志清醒，呼之能应。1h后病情逐渐稳定，血压回升至90/60mmHg（12/8kPa），密切观察24h，休克状态逐渐改善，抢救成功。手术后第10天下午突然心慌、气促、高热（39℃）、寒战，床旁像显示左侧胸腔积液，经胸腔穿刺、引流处理，痊愈出院。
例2，男，56岁，主因吞咽困难6个月，诊断为贲门癌。体格检查:心肺功能及各项化验检查均在正常范围以内。行开胸探查手术后第5天，去厕所途中，突然出现心慌、气短、面色苍白、口唇紫绀、大汗淋漓，血压60/40mmHg，心率100次/min。抢救处理:当即席地而卧，吸氧保暖，静脉推注50%葡萄糖液100ml，输液，西地兰0.4mg入壶，2h后血压恢复到100/60mmHg（13.3/8kPa），症状改善后返回病房，抢救成功，痊愈出院。
例3，女，62岁，食管中段癌，行食管胃弓上吻合手术后第8天去厕所途中，感头晕、心慌，随即推轮椅返回病房，立即上述方法抢救无效，死于左心衰竭。
例4，男，60岁，食管中段癌手术后第5天透视，发生上述症状，立即上述方法抢救，失败。
例5，男，64岁，贲门癌手术后第11天，夜间上厕所解小便时发生心慌气短等症状，立即上述方法抢救无效，死于左心衰竭。
例6，男，58岁，贲门癌弓下吻合术后第4天，去透视室过程中，出现心慌、气短、面色苍白等上述症状，虽立即经上述方法抢救，无效，死于心衰。
例7，女，64岁，食管中段癌行食管胃弓上吻合手术后第8天去厕所发生上述症状，经上述方法抢救无效，死亡诊断为心衰。
例8，女，56岁，食管中段癌行开胸探查术后9天，夜间第2次上厕所时突然摔倒，意识丧失，经积极抢救无效死亡，死亡诊断为心衰力竭。
2 讨论
2.1 体位性低血压的原因及诊断 体位性低血压分生理性和病理性两种，是神经源性休克的一种表现。神经源性休克是神经调节功能障碍，使动脉阻力调节功能失调，血管张力丧失，引起血管扩张，导致周围阻力降低，有效血容量减少所致的休克 ［1］ 。其病因:（1）药物如血管扩张剂、降血压药物、左旋多巴、三环类抗抑郁药等。（2）麻醉、手术刺激、脑脊液、心包穿刺，脱水等。（3）长期卧床包括术后卧床，缺乏锻炼。（4）糖尿病、帕金森病、脊髓病、脑干病变等。（5）剧烈疼痛、精神创伤等。体位性低血压多见于老年人，其本身常没有严重致命或立即的危险性，但最大的危险在于，体位性低血压常与急性左心衰，脱落的瘤体、气体、脂肪所致的肺栓塞、脑栓塞，严重的心律失常等合并存在，并且老年人术后起立或夜间起床如厕时，如因起身太快造成头晕目眩而跌倒，可能造成骨折、头部外伤等严重问题，危险是无法预测的。本组死亡的6例及抢救成功的2例，均有从卧床到站立的体位变化的诱发过程，有低血压，甚至意识丧失，大汗淋漓，面色苍白，甚至尿失禁等症状，符合虚脱，甚至体位性休克的标准。患者因手术后多日卧床、禁食、年纪较大，尽管手术前检查正常，但在手术应激状态下也会有出现呼吸、循环衰竭等心脑血管意外的可能。在体位突然发生改变出现体位性低血压时可能诱发左心功能不全等并发症，表现为虚脱，甚至休克，严重者可导致患者死亡。
2.2 体位性低血压的抢救 一旦发生虚脱甚至休克，关键是及时发现，迅速抢救，终止诱发导致休克的因素，停止诱发休克的一切操作，立即吸氧、静脉输液，扩充血容量。如透视时，有心慌、气短等，立即停止透视，取平卧位或头低脚高位;有心衰表现时取半卧位（床头抬高15～30°）;冬季注意保暖;血压低时予升压药;心率>110次/min给西地兰;心肌缺血时予扩冠药 ［2］ 。及时发现休克情况，抢救措施迅速有利，具体情况具体分析，分秒必争就能收到良好的效果。本组抢救成功2例，属此情况。
2.3 体位性低血压的预防 手术后应尽量鼓励病人循序渐进的下地活动。先由床上活动逐步过渡到 下地活动，量力而行。在此之前要了解胸腔情况，除外胸腔积液、肺不张、气胸等情况。若患者不能耐受到透视室透视，应取床旁摄像。即使估计能耐受透视，也应当警惕体位性虚脱、休克的发生。暗室透视时要不断的询问病人，要求答之有声，如有心慌等情况发生，立即停止透视，就能减少此类情况的发生，即使发生此情况，也能及时发现，采取有效的措施，挽救患者的生命。
参考文献
1 杨志寅，姜玲.内科危重病症.北京:中国科学技术出版社，1991，109.
2 骆继杰.实用内科诊疗常规，长沙:湖南科学技术出版社，1990，82.
作者单位:1 050011河北医科大学第四医院胸外科
2 曲周县医院外科
3 南宫市医院外科
（收稿日期:2004-07-08） （编辑骄 阳）