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【摘要】 目的 探讨不稳定型骨盆骨折的临床特征和手术治疗的效果。方法 我院自2000年2月～2002年2月，共收治19例经Tile分类确定为不稳定型骨盆骨折并行手术治疗，术中使用重建钢板14例，使用重建钢板联合拉力螺钉5例。结果 术后随访5～28个月，平均15.2个月，骨折愈合，患者满意，根据Mears的影像学评价标准，本组骨盆骨折解剖复位15例，复位满意4例。结论 手术复位，合理的内固定可有效复位固定骨折，矫正畸形，恢复骨盆的稳定性，减少后遗症的发生。
关键词 骨盆骨折 骨折固定术 治疗结果
Surgical treatment of unstable fracture of pelvis
Zhou Hongxing，Guo Hongxian
Department of Orthopedics，The152th Hospital of Jinan Military Command，Pingdingshan467000
【Abstract】 Objective To explore the clinical features and the result of operative treatment of unstable fracˉture of pelvic.Methods From February2000to February2002，19cases of unstable pelvic fractures were identified according to Tile classification，which of them were treated operatively，fixation with reconstruction plate in14，fixaˉtion with reconstruction plate combined with lag screw in5.Results All the patients had been followed up for the avˉerage of15.2months（range5to28months）.Satisfactory results were obtained，according to Mears’s
evaluation，the anatomical reduction of the pelvis was found in15and satisfactory in4patients.Conclusion Operative intervenˉtion（effective open reduction and internal fixation）to correct the deformities and reconstruct the stable pelvis could be a useful technique for prevention of the related complications.
Key words pelvic fracture fracture fixation treatment outcome
近年来，随着现代化步伐的加快，高能致伤暴力增加，严重的骨盆骨折呈上升趋势。根据Tile ［1］ 分类，将骨盆骨折分为3种类型:（1）A型为稳定型损伤，即骨盆前环、骨盆边缘或骶尾骨骨折，但骨盆后环完整;（2）B型为单纯旋转不稳定型骨折，即骨盆前环骨折合并骨盆后环部分损伤;（3）C型为旋转及垂直不稳定型损伤，即骨盆前环骨折合并骨盆后环完全损伤。B型和C型骨折均为不稳定骨折，以往多采用非手术疗法，常后遗不同程度的畸形和功能障碍。我院自2000年2月～2002年2月，共收治19例经Tile分类确定为不稳定型骨盆骨折患者，全部行手术治疗，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组19例患者，男16例，女3例，年龄16～55岁，平均28.5岁。车祸挤压伤12例，重物砸伤7例。合并尿道损伤3例，膀胱破裂2例，肠破裂1例。全部病例经X线摄片确诊，其中10例行CT扫描，8例行三维CT重建。骨折类型按Tile分类:B 1 4例，B 2 11例，B 3 2例，C型2例，合并髋臼骨折3例。
1.2 治疗方法 早期抗休克并处理危及生命的合并伤。术前常规骨牵引。受伤至手术时间6～25d，经髂腹股沟入路16例，髂腹股沟联合Kocher-Langenbecdk（K-L）入路3例，骨折复位后使用重建钢板14例，使用重建钢板联合拉力螺钉5例。
1.3 术后处理 行负压引流，24～48h拔除引流，不进行骨牵引和外固定，3～4d恢复坐位，被动活动关节并行静力性肌收缩，进行功能锻炼。15d后主动活动踝膝关节，4周内不负重，6～8周弃拐行走，合并髋臼骨折延期负重。
2 结果
本组患者术中骨折均获复位，术后随访5～28个月，平均15.2个月，骨折愈合，患者满意，根据Mears的影像学评价标准，本组骨盆骨折解剖复位15例，复位满意4例。2例髋臼中心性骨折脱位遗留后期髋痛、活动受限，1例合并后尿道断裂术后发生尿道狭窄，经尿道扩张后，1年后恢复正常。1例1年后发生异位骨化。无一例发生切口感染。
3 讨论
骨盆骨折主要由于压砸、轧碾、撞挤或高处坠落等多种暴力损伤所致，常因肌肉强烈收缩发生撕脱性骨折，又因盆腔壁血管丰富，盆内邻近脏器多，常合并休克、尿道及女性生殖道的损伤，直肠肛管损伤，神经血管损伤，以及其它部位的合并伤，伤后患者常出现休克及其它合并症状，目前对骨盆骨折的诊断并不困难，但因其合并伤较多，若处理不当，可导致下肢静脉血栓形成或死亡等严重后果，也可遗留畸形、下肢缩短和活动障碍等远期后遗症。
骨盆为环形，两侧是宽大的髂骨，在后面髂骨与骶骨形成骶髂关节，骨盆的韧带连接坚固，是保持骨盆稳定的主要结构。Mears等 ［2］ 将骨盆分为“三柱结构”，其中前柱为耻骨联合与耻骨支;中柱为髂骨后方、骶骨体、骶髂关节及其前方和骨间韧带;后柱为介于髂嵴和骶骨后方的骶髂后韧带，本组均为累计前柱和中柱的不稳定骨折，即Tile分类的B型和C型。主要诊断依据为骨盆正位片、骨盆CT及骨盆三维重建CT，骨盆正位片可基本明确半侧骨盆旋转方向和程度以及前环损伤性质和范围。CT扫描可精确估计后环损伤程度和性质，评价骨盆环稳定性 ［3］ 。如B 1 型损伤严重可致骶髂关节前方分离，后环部分不稳定;B 2 、B 3 型虽骶骨前方挤压骨折，无骶髂关节分离，后环较稳定。三维CT图像再现骨盆骨折的病理解剖全貌，能显示半骨盆空间移位方式和旋转畸形 ［4］ 。
不稳定型骨盆骨折的早期需要综合治疗，因为骨盆环损伤常合并其它系统的损伤，其早期死亡率主要是由于继发不可控制的出血，晚期死亡率主要是由于合并伤造成败血症而引起多器官功能衰竭，因此，早期诊断、尽快复苏及早期骨折复位固定是控制出血、降低死亡率的关键 ［5］ 。对于不稳定型骨盆骨折的治疗长期存在争议，近年来，随着对骨盆骨折解剖和生物力学的研究，普遍认为早期骨折复位固定在减少出血、防止后期并发症方面具有重要作用。有人认为:外固定架加压固定可以有效减少骨盆容积，控制出血，防止搬动过程中已凝集血栓脱落而再次出血，有利于复苏，同时为进一步诊断及相关处理提供可靠的帮助 ［6］ ，有人认为:内固定是近年来治疗骨盆骨折的的理想方法，更符合生物力学特点，病人可早期活动及负重行走 ［7］ ，在使骨折复位及固定方面明显优于其它方法，通过本组病人的治疗，笔者发现，由于骨盆骨折旋转移位主要位于冠状面上，所以下肢纵向牵引对骨折复位的意义不大;骨盆悬吊带仅适用于耻骨联合分离的开页（B 2 ）损伤以限制髂翼外旋，但却不能对耻骨联合软骨面的愈合提供足够的压应力。此外，对耻骨支骨折重叠移位，悬吊挤压可使原髂翼内旋畸形加重。由于非手术治疗复位不良可致骨折畸形愈合，骨盆环扭曲变形，从而影响骨盆生理负荷的传递并使后遗症的发生率明显增高。
手术切口采用髂腹股沟切口，切口起于髂嵴前2/3，沿髂前上棘、腹股沟韧带和耻骨联合上方2cm处切开，该入路可分为3段，近段可显露髂嵴、髂骨内板及髂耻嵴，必要时尚可显露同侧的骶髂关节，中段可显露髂耻线下方的髋臼内壁，远段可显露耻骨支与耻骨联合。若合并髋臼的前后柱骨折可行髂腹股沟切口联合K-L切口，可以改善髋臼骨折的显露和复位质量，减少手术时间、出血量及手术并发症 ［8］ 。总之，对骨盆骨折的复位要求纠正半骨盆旋转畸形，恢复骨盆环的解剖完整性，对髋臼骨折主要是恢复关节面的平整和正常的头臼关系。
我院早期非手术治疗的不稳定型骨盆骨折病例有41%的患者后遗不同程度的功能障碍，包括髋痛、下肢旋转受限和步态异常。本组手术治疗结果表明，手术可最大限度地复位固定骨折，恢复骨盆的解剖形状和近似正常骨盆的力学特性，对提高疗效和改善后期功能状况起到积极的作用。为此，笔者认为，对于不稳定型骨盆骨折的患者在病情稳定，能耐受手术的情况下，应及早进行手术治疗。
参考文献
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（收稿日期:2004-08-17）
（编辑一 凡）
作者单位:467000河南平顶山济南军区第152医院骨科
河南省平顶山市第一人民医院