关节镜下半月板部分切除术

　　【摘要】 目的 探讨关节镜下半月板部分切除术的临床应用价值及疗效。方法 33例36侧半月板损伤的患者在关节镜下施行了半月板部分切除术。结果 手术均获得成功，术后恢复顺利，无并发症发生。随访25例，随访时间6～36个月，平均18个月。除2例患者在膝关节负重活动时仍有轻度疼痛外，其余病例的术前症状均消失，关节功能恢复正常。结论 关节镜下半月板部分切除术损伤小、并发症少、恢复快，是治疗半月板损伤的有效方法，值得推广应用。

　　关键词 膝关节 半月板 关节镜术
    
　　Arthroscopic partial meniscectomy  

　　Yan Hong，Zhang Hong，Ding Qiang，et al.
   
　　Department of Orthopaedics，The Second People’s Hospital of Shenzhen，Guangdong518035
   
　　【Abstract】 Objective To study the value of the clinical application and the therapeutic effects of arthroscopˉic partial meniscectomy.Methods 36sides of meniscal tears in33patients were performedby using arthroscopic parˉtial meniscectomy.Results The procedure were successful.There were no complications in any cases.25patients were followed up from6to36months with an average of18months.Only two patients had the slight pains of the knee joint on loading activities，the others had no any symptoms after operative arthroscopy.Conclusion Arthroscopic parˉtial meniscectomy is an effective method which characterizes small damage，fast recovery and less complications.It would be pursued and applied worthily.
   
　　Key words knee joint meniscus arthroscopy  

　　半月板损伤是临床上常见的关节疾患之一。随着对半月板解剖、功能认识的不断提高，对半月板损伤施行修复或部分切除术已成为目前常规的治疗方法。我院于1999年8月～2003年6月行膝关节镜下半月板部分切除术33例，取得了良好的治疗效果，现报告如下。

　　1 资料与方法
   
　　1.1 一般资料 本组半月板损伤33例，36侧。1例为双膝外侧半月板损伤，其余均为单膝损伤，其中内侧14例，外侧16例，双侧2例共4侧。男18例，女15例。年龄11～56岁，平均29岁。损伤类型:斜裂7侧，横裂5侧，纵裂8侧（其中2侧为桶柄状破裂），水平裂2侧，复合型裂11侧，另有3侧为外侧盘状半月板破裂。所有病例均有膝部疼痛史，22例诉有关节交锁，30例有弹响，28例有打软腿现象，部分患者伴有关节肿胀、乏力等症状。
   
　　1.2 手术方法 平卧位，患肢大腿中上段常规绑止血带。行硬膜外麻醉，采用膝前方内外侧入路，分别插入关节镜及手术器械，两者可交换入路操作。一般半月板损伤侧置入关节镜，对侧置入手术器械。术中常需在器械入路旁增加一入路，置入钳子夹位半月板破裂的部分以作牵引，便于切割。保留的半月板边缘部分用刨刀或等离子刀修理平整，切除的半月板碎片全部取出或冲洗干净。
   
　　2 结果

　　25例患者获得随访，随访时间为6～36个月，平均18个月。除2例患者在膝关节负重活动时存有轻度疼痛及乏力外，其余病例的术前症状均消失，关节功能基本恢复正常，未出现不良反应和其它并发症。
   
　　3 讨论

　　半月板的解剖功能特点和关节镜手术的治疗意义。半月板是充填在股骨与胫骨关节之间的半环形纤维软骨，它的横截面呈三角形，即关节囊缘厚、游离缘薄，加之上凹下平的特殊形态，可以充分填塞在股骨与胫骨的关节间隙内，保持了膝关节的稳定性。半月板增加了关节的接触面积，扩散了滑液的分布，润滑营养了关节软骨，同时还避免了压力的过度集中，保护了关节软骨。半月板的胶原纤维呈环状排列 ［1］  ，富于弹性，能将来自股骨和胫骨的压应力分散，吸收震荡。另外，半月板有一定的活动度，当膝关节屈伸活动时，它可以前后移动;而当膝关节旋转时，一个半月板向前，另一个向后移动，从而协同膝关节的屈伸与旋转运动 ［2］  。由于半月板的这些功能，当它被切除后必然会引起膝关节的功能紊乱，最终导致膝关节的退行性变 ［3］  。
   
　　半月板破裂是临床上常见的关节损伤。运动损伤是半月板破裂的主要原因，在负重状态下，膝关节处于半屈位而突发强力的旋转造成半月板撕裂 ［4］  。另外，半月板发生退变后在重力挤压或研磨的作用下亦可导致撕裂，此种撕裂往往呈不规则型，有些甚至有缺损。本组有4例半月板撕裂并发骨关节炎，其中2例有半月板部分缺损。随着对半月板功能重要性的认识进一步提高，治疗原则已有了很大的改变。目前半月板部分切除或缝合手术已越来越受到重视，而关节镜手术的兴起和器械的不断发展及完善，使得关节镜视下半月板部分切除或缝合成为治疗半月板损伤的首选方法。镜视下可以较为全面地观察半月板损伤的类型和程度，从而精确判断切除范围，避免残留破损，最大限度地保留正常的半月板组织。手术损伤小，术后反应轻，能早期进行膝关节功能锻炼及下地行走，较关节切开手术恢复快。笔者通过对33例半月板损伤的患者施行镜视下部分切除术，取得了良好的效果。半月板损伤后能否施行缝合手术，取决于其损伤的部位和类型以及损伤后时间的长短等因素［5］  。缝合术仅适合于半月板体部滑膜缘1/3区域的纵形裂伤，而大部分半月板损伤后只适合于行部分切除术。
   
　　关节镜手术中应注意的问题及术后康复。在作膝关节前内外侧入路时，应注意切口不要过高，也不要靠近髌腱。因为入口的过高使得关节镜和器械由于股骨髁的阻挡而与胫骨平台形成较大的角度;靠近髌腱则易受到脂肪垫的影响，均不利镜视下的观察和操作。可先标出内外侧股骨髁缘、髌韧带内外缘及胫骨平台上缘的解剖标志，在三者所形成的三角形中点作切口进入。在滑膜极度增生及脂肪垫肥厚的情况下，插入关节镜有时不易观察到关节内结构，可先刨去阻挡视野的滑膜和脂肪组织，以便于关节镜的检查和手术。术中有时还须增加一入路进行操作，多作膝正中（经髌韧带）入路。由一入路插入钳子夹住破裂之半月板以牵引固定之，另一入路插入半月板刀、剪或咬钳进行切割。在操作过程中，不时交换关节镜及手术器械的入路，以便从不同的角度进行操作。在进行半月板后1/3部分手术时，由 于有股骨髁的遮挡不易观察到，尤以内侧为甚。此时应由助手配合将膝关节屈曲70°～90°，同时膝关节外翻、小腿外旋或膝关节内翻、小腿内旋来观察内侧或外侧半月板的后1/3部分。同时充分利用探针，钩起半月板检查有无破损。术中还应注意保留的半月板剩余部分宽窄尽量均匀一致，以防术后膝关节负重活动时容易造成再次破裂等现象。半月板损伤的患者多伴有股四头肌的萎缩，术后次日即应鼓励患者行患肢股四头肌收缩锻炼和直腿抬高练习，随后逐步行膝关节屈伸功能锻炼，3～5d后可下地活动。本组病例平均住院时间为5d，无一例出现关节积血、感染、血管神经损伤等术后并发症。

　　参考文献
    
　　1 王亦璁.骨与关节损伤，第2版.北京:人民卫生出版社，1991，634-635.
   
　　2 张阳德.内镜学.北京:人民卫生出版社，2001，785-786.
   
　　3 钱不凡，蒋圭，周元铭，等.经关节镜半月板部分切除术.中华骨科杂志，1986，6:34-36.
   
　　4 孙康.半月板损伤的诊断和治疗.中国矫形外科杂志，2001，10:1019-1020.
   
　　5 Warren RF.Arthroscopic meniscal repair.Arthroscopy，1985，1:170-172. 

　　（收稿日期:2004-10-28）

　　（编辑唐 城）

　　作者单位:518035广东省深圳市第二人民医院骨一科