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【摘要】 目的 研究小儿后尿道狭窄或闭锁的手术治疗及远期疗效。方法 对我院1989年4月～2003年4月采用开放性手术治疗小儿后尿道狭窄或闭锁36例，随访1～14年，平均6年。结果 远期效果良好，优良率97%。结论 采用经会阴开放手术治疗小儿后尿道狭窄或闭锁远期疗效确切。
关键词 尿道狭窄 尿道闭锁 开放手术
Operative treatment of posterior urethral stenosis or atresia in children
Li Tuanguang
Department of Pediatric Surgery，The First People’s Hospital of Jining，Shandong272011
【Abstract】 Objective To investigate the long-term postoperative outcome of operative treatment on posterior urethral stenosis or atresia in children.Methods From April1989to April2003，36children with posterior urethral stenosis or atresia underwent open operation.All patients were followed-up from1year to14years（with an average6years post operatively）Results 97%of the patients had good long-term outcome.Conclusion The long-term postoperative outcome of open operation transperineal is reliable.
Key words urethrostenosis uethratresia open operation
近年来，关于腔内手术和开放手术治疗各种原因的尿道狭窄和（或）闭锁的报道较多，近期效果良好。我院自1989年4月～2003年4月采用经会阴开放手术治疗小儿尿道狭窄和（或）闭锁36例，远期效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例均为男性，年龄5～12岁，平均9岁。病程4个月～4年，平均2年。骨盆骨折致后尿道损伤20例，骑跨伤10例，刺伤4例，家犬伤2例。
术前常规作尿道逆行及排泄性尿道造影检查，并经手术证实。本组36例均为后尿道狭窄或闭锁。狭窄部位:膜部16例，球部10例，球膜部均狭窄5例，尿道闭锁5例，均为膜部闭锁。尿道狭窄和/或闭锁长度最短0.5cm，最长1.5cm。本组30例曾作过尿道会师术或尿道内切槽术（在外院手术），6例保守治疗。18例曾多次或较长期接受过尿道扩张术，10例在外伤早期或以后发生排尿困难及急性尿潴留时，已做耻骨上膀胱造瘘术。入院时有3例伴尿道会阴瘘，2例伴后尿道结石，3例有膀胱结石。
1.2 手术方法 所有病例，均在基础加硬膜外麻醉下，取截石位，先行耻骨上膀胱造瘘术，然后于前尿道插入合适型号的多侧孔硅胶尿管，直视下于会阴部纵行切开，达尿道瘢痕狭窄处，切除狭窄或闭锁的瘢痕组织，显露尿道两端，修剪并游离尿道一部分，将尿管插入近端尿道入膀胱，对合尿道，以7/0可吸收线缝合尿道断端，共吻合6～8针，尽量斜行吻合，将尿道粘膜完全对合，尿道外以6/0可吸收丝线包埋2层，缝合皮肤，加压包扎，将尿道支架管固定牢固。
2 结果
本组36例全部获得随访，有29例恢复正常排尿，无复发。其中有5例出现阴茎水肿，数天后自行消退。术后早期作1～3次尿道扩张者有6例。有1例仍狭窄，需定期作尿道扩张术。远期疗效标准:（1）优:排尿通畅，术后不需作尿道扩张术。本组有24例，占67%;（2）良:排尿较通畅，尿线稍细，经早期1～3次尿道扩张后，排尿通畅，本组有11例，占30%;（3）差:排尿仍费力，尿线细，需定期行尿道扩张，本组有1例，占3%。全组优良率97%。
3 讨论
术前准确了解尿道狭窄或闭锁的部位、长度与程度，使治疗做到有的放矢 ［1］ 。一般造影所示尿道狭窄或闭锁长度往往大于实际长度，单纯的排尿性膀胱尿道造影对了解狭窄近段情况较好，而逆行尿道膀胱造影对了解狭窄远段情况较好，因此将上述两种方法联合使用，以正确估计狭窄长度及程度。对尿道闭锁者采用经尿道外口注入造影剂，并经膀胱造瘘管注入造影剂，使造影结果更接近实际情况，无人为造成尿道断端错位，闭锁段缩短之假象。术前3d常规应用抗生素并于手术当日早晨加用一次剂量，以预防感染的发生，能提高手术的成功率。本组病例全部获得随访。远期效果良好。优良率达97%，其关键在于能全部切除尿道瘢痕组织，直视下吻合尿道断端，断端粘膜对合整齐。本组有1例失败，术后仍排尿费力，尿线细，仍需定期进行尿道扩张，但比术前有改善。其原因可能有以下3种:（1）麻醉不满意，术中患儿躁动，操作困难，出血较多;（2）尿道吻合欠满意，层次不清;（3）尿道支架管未固定牢，术后3d被患儿拔出，护理不善。因此，笔者认为，麻醉不满意，不能强行手术。术中操作要仔细，显露要彻底，要全部切除瘢痕组织，尿道断端粘膜要修剪整齐，止血要彻底，吻合尿道时不可张力太大，以免再形成瘢痕狭窄。正常尿道具有一定的伸展性，一般稍加游离即能直接吻合。只要狭窄长度不超过1.5cm，均可直接吻合。吻合时只要正常尿道粘膜能对合即可，包埋尿道时不要太紧，术中操作要层次清楚。尿道支架管选择要合适，太粗则尿道紧，易发生缺血坏死，太细则起不到支架管的作用，可引起术后再狭窄。一般来说，5岁以下用8～10号硅胶尿管，5岁以上用10～14号硅胶尿管，应根据患儿阴茎发育情况而定。术后尿道支架管留置时间一般为9d，固定尿管时要牢靠，可于龟头缝一针固定尿管，以免术后脱落。术后要常规应用抗生素，以预防感染。对于后尿道狭窄，特别是狭窄较长或复杂性尿道狭窄及闭锁的治疗，过去有人报道单纯采用窥视下尿道内切开术，但容易再狭窄，疗效不易巩固。后来为了防止狭窄复发，提高疗效，相继有人报道采用尿道内瘢痕切除包皮植入法治疗尿道狭窄，有成功也有失败。潘柏年等 ［2］ 报道采用经尿道瘢痕切除及包皮植入治疗后尿道狭窄或闭锁50例，成功率87.8%，所有病例均为成人，认为远期观察疗效确切，并提出对后尿道狭窄或闭锁长度>1cm单纯用冷刀作尿道内切开疗效不佳可首选该法。但笔者认为基层医院因技术力量及设备均达不到这一标准。尿道内手术要求条件较高，需要有经验、技术熟练的泌尿外科医师操作，在进行尿道内包皮植入时，所移植皮片植入尿道内位置，必须准确无误，尿道移植床准备要适当，使移植皮片与尿道移植床充分接触，才能成功。对于那些反复多次手术造成瘢痕组织显著，狭窄闭锁过长或合并尿道直肠瘘、感染严重的病例，则不易采用。采用经会阴开放手术，则容易掌握，一般基层医院均可开展。本组有1例10岁男性患儿后尿道狭窄长达1.5cm，给予切除瘢痕后，两尿道断端稍加游离，即能直接吻合，手术获得一次成功，经随访6年无复发，排尿通畅。
参考文献
1 陈建国，陆曙炎，高谷深，等.尿道内切开治疗尿道狭窄或闭锁34告.临床泌尿外科杂志，1993，8（4）:221.
2 潘柏年，薛兆英，那彦群，等.经尿道瘢痕切除及包皮植入治疗后尿道狭窄或闭锁50例远期疗效观察.中华泌尿外科杂志，1993，14（2）:83.
（收稿日期:2004-10-12）
（编辑江 风）
作者单位:272011山东省济宁市第一人民医院小儿外科