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【摘要】 目的 进一步探索减少乳癌术后皮瓣坏死的新途径。 方法 将72例患者随机分成山莨菪碱治疗组（36例）和对照组（36例）:山莨菪碱组于术后立即给予山莨菪碱针20mg加入100ml生理盐水静滴，而对照组给予等量生理盐水静滴，每8h1次。两组均于术后第4天停止上述用药并换药观察皮瓣血供情况，统计皮瓣坏死发生率及计算皮瓣坏死面积，同时将皮瓣坏死病例按皮瓣坏死严重程度分别归入轻度、中度、重度3个亚组。结果 山莨菪碱组与对照组比较，总的皮瓣坏死发生率及轻度坏死亚组皮瓣坏死发生率差异均有显著性（χ 2 分别为6.55和7.28，P分别<0.05和<0.01），而中度坏死亚组和重度坏死亚组的皮瓣坏死发生率在山莨菪碱组与对照组间的差异均无显著性（χ 2 分别为0.65和0.20，P>0.05）;关于平均皮瓣坏死面积，在轻度坏死亚组与中度坏死亚组中，山莨菪碱组与对照组相比，差异均有显著性（t分别为3.35和3.95，P均<0.01）。 结论 乳癌术后应用山莨菪碱能有效降低皮瓣坏死发生率，并能显著缩小平均皮瓣坏死面积。
关键词 乳腺肿瘤 术后 山莨菪碱 皮瓣坏死
Protective effect of anisodamine on the postoperative skin flap of mastocarcinoma
Jiang Yonggan，Shen Feng，Lin Xiaoxiang，et al.
Department of General Surgery，Nanjing Jiangbei Peoples Hospital Affiliated to South east University，Nanjing210048.
【Abstract】 Objective To have a deep exploration so as to find a newway that could reduce the necrosis in-cidence of skin flap efficiently among the postoperative mastocarcinoma patients.Methods 72patients，which were all confirmed diagnosis by frozen section during operation，got a random assortment into two groups:anisodamine group（36cases）and control group（36cases）.Anisodamine injection20mg，mixed into100ml physiological saline，was giv-en to the patients in anisodamine group by phleboclysis soon after operation，while only equal physiological saline was given to the control group，with repeating once per8h in both groups.On the forth day post operation，stop those medicines above and examined the blood supply of skin flap，then calculate the necrosis area of skin flap if necrosis happened.According to the necrosis severity of skin flap，those cases whose skin flap occurred necrosis were divided into three subsections:minimal necrosis subsection，moderate necrosis subsection and severe necrosis subsection.Re-sults Between anisodamine group and control group，both the total necrosis incidence of skin flap and that of minimal necrosis subsection showed the significant differences in statistics（χ 2 =6.55and7.28separately，accordingly P<0.05and<0.01separately），while there was no significant difference in minimal necrosis subsection and moderate necrosis subsection（χ 2 =0.65and0.20separately，P>0.05both）.As to the mean necrosis area of skin flap，there were significant differences in statistics both in minimal necrosis subsection and moderate necrosis subsection between anisodamine group and control group（t=3.35and3.95separately，P<0.01both）.Conclusion Using aniso-damine after operation of mastocarcinoma could reduce effectively both the necrosis incidence and the mean necrosis area of skin flap.
Key words mastocarcinoma postoperation anisodamine necrosis of skin flap
皮瓣坏死是乳癌术后最常见的并发症，常成为乳癌术后放化疗的制约因素。临床上预防乳癌术后皮瓣坏死的措施几乎都是物理措施，如避免大范围过薄分离皮瓣，减少皮瓣缝合张力，避免电刀灼伤或反复电凝止血，以及合理的切口选择 ［1］ 等。本文主要从药物方面探索减少皮瓣坏死的新途径。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院自2001年1月～2003年9月共收治乳腺癌手术病例72例，均为女性，年龄最大76岁，最小31岁，平均（53.5±11.4）岁。合并糖尿病3例，无青光眼患者。左侧乳癌42例，右侧30例，其中双侧乳癌4例。肿块直径平均（3.2±1.6）cm。行改良根治术66例，根治术6例。采用横形梭状切口24例，斜形梭状切口33例，纵形梭状切口15例。术后病理类型:浸润性导管癌41例，浸润性小叶癌11例，髓样癌伴大量淋巴细胞浸润5例，髓样癌不伴大量淋巴细胞浸润6例，浸润性腺癌5例，黏液腺癌3例，癌肉瘤1例，其中混合性癌（以一种病理成分为主同时伴有其他病理成分）9例。TNM分期:B期11例，C期39例，D期20例，E期2例（炎性乳癌1例）。
1.2 方法
1.2.1 一般治疗方法 所有患者均采用如下治疗方法:（1）电刀分离皮瓣，分离层次在皮肤与浅筋膜浅层之间，远离切口皮瓣逐渐增厚;（2）对皮瓣侧明显动脉出血均采用结扎止血法;（3）皮肤缝合前适当修剪皮缘并给予无张力缝合;（4）环绕皮瓣基底1周置2根多侧孔引流管，分别在胸前及腋中线处引出，持续低负压吸引，保证引流通畅;（5）胸壁、腋窝分别外覆纱布、棉垫以胸带适当压力包扎;（6）预防性应用抗生素。
1.2.2 特殊治疗方法 72例患者按手术先后次序交替归入两组:山莨菪碱组（36例）和对照组（36例），山莨菪碱组于术毕立即给予山莨菪碱针（杭州民生药业集团有限公司生产）20mg加入100ml生理盐水静脉滴注，而对照组只给予等量的生理盐水静脉滴注，两组均每8h重复1次，至术后第4天结束，同时观察皮瓣血供情况。
1.2.3 观察指标 由专人统计皮瓣坏死例数及计算每例皮瓣坏死面积。按1978年全国乳癌会议制定的皮瓣坏死严重程度分度标准再将发生皮瓣坏死的患者分成3个亚组，即轻度坏死亚组（宽度<2cm），中度坏死亚组（2cm<宽度<5cm），重度坏死亚组（宽度>5cm），同时计算出各亚组平均皮瓣坏死面积。
1.2.4 统计学方法 皮瓣坏死发生率采用χ 2 检验，平均皮瓣坏死面积采用t检验。
2 结果
两组病例在年龄组成、临床分期、手术方式、切口类型及合并症等方面差异均无显著性。山莨菪碱组总的皮瓣坏死发生率及轻度坏死亚组皮瓣坏死发生率均显著低于对照组，差异具有显著性，中、重度坏死亚组差异无显著性。两组平均皮瓣坏死面积，轻度坏死亚组及中度坏死亚组差异均有显著性，这说明山莨菪碱能显著降低乳癌术后皮瓣坏死发生率，特别在缩小皮瓣坏死面积及降低轻度皮瓣坏死发生率方面作用更突出。分别见表1、2。
表1 山莨菪碱组与对照组的皮瓣坏死发生率情况比较 （略）
注::采用χ 2 检验的连续性校正
表2 山莨菪碱组与对照组各亚组的平均皮瓣坏死面积比较 （略）
注: ▲ 均经方差齐性检验，两总体方差相等
3 讨论
山莨菪碱是我国学者从唐古特莨菪中提出的生物碱，是临床常用药，主要用于血管和平滑肌的痉挛，但大量的研究表明，山莨菪碱药理作用远非如此，其在抗血栓形成及防治组织器官缺血-再灌注损伤方面也有独特的作用。
3.1 山莨菪碱具有扩张微血管，选择性解除微动脉痉挛的作用 术中皮瓣分离时对皮瓣的牵拉、缝合时的张力、术后的加压包扎及负压引流等各种机械因素均可引起皮瓣供血小动脉的痉挛。持续的小动脉痉挛必然引起皮瓣血供障碍。山莨菪碱具有选择性扩张微血管、解除微动脉痉挛的作用，有利于调节、改善组织的供血供氧。虽然山莨菪碱属M胆碱受体阻断药，但其扩张血管的机制一般认为与其抗M胆碱作用无关 ［2］ ，有的研究认为与其钙拮抗作用有关 ［3］ ，而最近研究则认为山莨菪碱的扩血管作用是通过血管内皮和血管平滑肌两种途径实现的，并且与PGI 2 （前列环素）、E-DRF（内皮源性舒张因子）和K ATP （ATP敏感性钾通道）开放均有关 ［4］ 。所有患者应用山莨菪碱后均出现颜面颈胸等处皮肤潮红，正是山莨菪碱扩张微血管作用的有力证据。两组皮瓣坏死发生率有显著性差异特别是轻度皮瓣坏死发生率山莨菪碱组明显低于对照组，说明山莨菪碱确实改善了皮瓣微循环，增强了皮瓣的成活能力。
3.2 山莨菪碱具有抗血栓形成的作用 血管痉挛、血流减缓加上电刀游离皮瓣的热效应使皮瓣供血动脉内微血栓形成成为可能。微血栓的形成增加了血流黏滞度，并进一步促进血栓的形成，以致血管堵塞及微循环的障碍，结果同样引起皮瓣缺血甚至坏死。山莨菪碱具有活血化瘀、降低血液黏滞性及抗血栓形成的作用 ［5］ ，从而疏通微循环，改善皮瓣血供，提高皮瓣成活率。
3.3 山莨菪碱具有抑制缺血-再灌注损伤的作用 术中皮瓣供血小动脉痉挛时间越长，皮瓣缺血越严重，在引发血管痉挛因素消除后，皮瓣重新获得灌流，再灌流之后因大量自由基的产生使组织细胞在缺血基础上的损伤进一步加重，同时引起血管通透性增加、组织水肿及微血管闭塞，从而进一步加重缺血，皮瓣坏死便不可避免 ［6］ 。预防缺血-再灌注损伤有效措施之一即应用自由基清除剂。大量研究证明山莨菪碱具有清除自由基，改善细胞膜功能，增加膜的稳定性从而抑制细胞内钙超载等多种药理作用，对组织器官缺血-再灌注损伤有普遍的保护作用 ［7～9］ ，故同样可保护乳癌术后皮瓣及其微血管免受自由基损伤，从而有效降低皮瓣坏死发生率，最大程度地缩小皮瓣坏死面积。但山莨菪碱对从根本上破坏皮瓣供血动脉的皮瓣缺血坏死无效，比如供血动脉被彻底切断、结扎或电凝。这正是两组间中、重度皮瓣坏死亚组皮瓣坏死发生率差异无显著性的原因。
山莨菪碱安全范围大，副作用小，抑制唾液分泌及扩瞳作用仅为阿托品的1/10～1/20，且不易进入中枢。所有应用山莨菪碱患者中无一例出现严重不良反应。引起皮瓣坏死的原因是多方面的，山莨菪碱不能从根本上消除皮瓣坏死，但对降低皮瓣坏死发生率，缩小皮瓣坏死面积具有重要意义。
参考文献
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（编辑苜 紫）
作者单位:210048江苏南京东南大学附属南京江北人民医院普外科