点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）在外科胆道梗阻性疾病治疗中的价值。 方法 应用ERCP术治疗良、恶性胆道梗阻性疾病173例。并对其临床资料进行回顾分析。 结果 行ERCP术治疗胆道梗阻性疾病173例，其中2例插镜失败，1例引流无效，其余均获得良好的临床治疗效果，并无严重并发症。ERCP术后胰腺炎发生率8.67%，病死率0.58%。 结论 ERCP术在外科治疗胆道梗阻性疾病中具有创伤小、痛苦少、恢复快、退黄效果好等特点，是有效解除胆道梗阻，争取进一步择期手术时机的极好方法。与传统的开腹手术相结合，能有效降低术后并发症，提高术后安全性。
关键词 经内镜逆行胰胆管造影术 胆道梗阻
ERCP treatment for173patients with bile duct obstruction
Yao Jirong，Ji Ming，Han Qun，et al.
Department of Surgery，Antu Hospital of Shanghai，Shanghai200093.
【Abstract】 Objective To discuss the value of ERCP in treatment for patients with bile duct obstruction.Methods We reviewed clinical data of173patients with bile duct obstruction who received ERCP treatment.Results Among173cases treated by ERCP endoscopic bile duct drainage，2cases was failure of intubation，and1case was inefficiency in drainage and the others were satisfactory with clinical outcome without severe complications.The rate of pancreatitis after ERCP was8.67%，and mortality rate was0.58%.Conclusion ERCP，which is micro-injury，few distress，quick recovery and satisfactory in relieving jaundice，could make opportunity for operation and relieve bile duct obstruction effectively，in comparison with the traditional operation，it could decrease the complication and im-prove the safety after operation.
Key words ERCP bile duct obstruction
自1968年Mccune首次报道经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）在胰胆系疾病中的临床应用以来，ERCP作为诊断胰胆系疾病的金标准在临床应用多年，其诊断价值已得到公认，并且随着ERCP技术的发展进步，越来越体现出其“微创治疗”的优越性，应用的范围、适应证越来越广泛，特别是在外科胆道梗阻性疾病的内镜治疗之中，不断地体现出ERCP术独特的重要应用价值。现结合我院外科自1997年9月～2003年7月应用ERCP术治疗的良、恶性胆道梗阻性疾病173例，报告分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院外科从1997年9月～2003年7月，经ERCP术治疗良、恶性胆道梗阻性疾病共173例。男68例，女105例。年龄32～91岁。60岁以下47例，60岁以上126例。平均年龄（73.1±2.23）岁。所有患者有胆道梗阻性黄疸的表现。急诊入院114例，表现有急性梗阻性胆管炎的症状，并以60岁以上患者为多，常伴有2种以上的合并症。门诊入院患者59例。
1.2 方法 施行ERCP术前常规完成各项检查，如血常规，凝血功能，肝肾功能，血、尿淀粉酶的测定。术前咽喉局部地卡因麻醉，肌注鲁米那钠0.1g，山莨菪碱10mg。对60岁以上老年患者常规予以心电监护。根据胆道造影显示的胆道梗阻情况决定进一步的内镜治疗方法:（1）对所有急性梗阻性胆管炎病例，以胆道引流为主要目的，尽量减轻胆道压力后，置鼻胆管引流（ENBD），放置鼻胆管于梗阻部位的近端。鼻胆管经鼻腔引出后接负压吸引器。（2）对伴有胆总管结石的病例，行乳头切开（EST）或内镜气囊扩张乳头（EPBD）后，碎石篮碎石，网篮或气囊取石。碎石后放置鼻胆管。或直接置鼻胆管待二次内镜取石。（3）对于胆道良性狭窄病例，扩张狭窄段后行胆道内支架引流（塑料支架）（ERBD），或鼻胆管引流（ENBD）。（4）对于诊断明确的胆道恶性梗阻（本身或周围病变压迫引起）病例，扩张狭窄段后行内支架引流（ERBD）。（5）1例胆漏患者，经乳头气囊扩张后取石，置鼻胆管于右肝管引流，辅以经皮腹腔引流。
ERCP术后尤其做过内镜治疗者，密切观察腹部体征、生命体征、引流管引流液（量、色泽、黏稠度）情况。隔天复查肝、肾功能及淀粉酶。根据淀粉酶情况予流质至半流质渐进之饮食。术中胰管显影者，术后予抑制胰酶分泌药物预防术后胰腺炎的发生。
2 结果
2.1 疾病及内镜治疗措施 见表1。
2.2 治疗效果 判断胆道引流是否成功的标准为胆道梗阻的症状缓解，如腹痛缓解、体温下降或恢复正常、黄疸减退等。173例病例中170例得到了有效引流。其中72例急性梗阻性胆管炎患者经鼻胆管引流术后，患者梗阻症状1天内迅速缓解。经鼻胆管重复造影，有8例二次内镜取石、1例3次内镜取石成功。有25例内镜治疗后外科手术切除胆囊及结石。9例炎性狭窄病例，5例行EST鼻胆管引流1周，造影后拔管出院，4例置胆道内支架后门诊随访。26例恶性狭窄病例，23例胆道内支架和（或）鼻胆管引流后黄疸、腹痛均得到不同程度缓解，生活质量提高，2例因肿瘤侵犯导致十二指肠狭窄，无法插镜至十二指肠，后患者放弃进一步治疗，至内科综合治疗。另1例因胆道多发癌栓，引流失败，最终癌症晚期恶病质死亡。所有施行ERCP术的病例中，有15例术后并发胰腺炎，其中1例经治疗1周后缓解不明显，转上级医院。余14例经治疗后1周内均恢复正常，未发生出血、穿孔等严重并发症。内镜治疗并发症8.67%，病死率0.58%。鼻胆管引流置放时间:5～14天，平均6天。内支架引流一般术后3天、1周、出院前多次摄片检查位置情况，并根据体征、症状变化情况来判断支架是否移位、脱落，出院后定期门诊随访。最长置放时间177天。
表1 疾病及内镜治疗措施（略）
注:ERCP:经内镜逆行胰胆管造影;ENBD:经内镜鼻胆管引流;ERBD:经内镜内支架引流;EST:经内镜十二指肠乳头切开;EPBD:经内镜气囊扩张乳头
3 讨论
ERCP作为诊断胰胆系疾病的金标准在临床应用多年，其诊断价值已得到公认。近年来，随着内镜介入治疗技术的迅速发展，许多胆道梗阻病人可通过内镜胆道引流得到有效处理，创伤、风险小，对于年龄较大，心肺功能差，不能耐受手术风险的病人无疑是一个极好的治疗手段 ［1］ 。内镜治疗可在不麻醉，不开腹的情况下进行，且有创伤小，痛苦少，恢复快，住院时间短，疗效肯定等优点，充分体现了“微创治疗”的优越性 ［2］ 。
胆道梗阻患者常出现急性梗阻性胆管炎的表现。而急性胆管炎起因于胆道的堵塞或狭窄，抗生素因胆道堵塞胆汁排泄不畅很难进入胆道系统内 ［3］ 。因此，抗感染和抗休克治疗的同时必须尽早进行胆道引流，充分有效地解除梗阻。既往多采用外科手术引流胆道的方式进行抢救 ［4］ ，病死率高达20%～40% ［5］ 。
本组应用ERCP术的内镜胆道引流治疗胆道梗阻病例173例，除2例插镜失败，1例引流无效外，其余170例患者胆道引流后1天，症状、体征都得到相应的改善，有37例胆囊已切除患者，经乳头切开取石，鼻胆管引流治疗后，都痊愈出院，避免了再次手术。有9例经一次内镜治疗后症状、体征缓解，合并症得到控制后，再次内镜治疗后得到痊愈，亦避免了开腹手术。虽然本组有25例患者经内镜治疗后仍然进行了开腹手术并痊愈出院，但内镜胆道引流的治疗，为外科开腹手术治疗创造了一个良好的时机。减少了术后的并发症，提高了手术的安全性。
ERCP术后胰腺炎仍是一种严重并发症，目前尚不能完全避免，其发生率与胰管注射次数呈正相关，与使用造影剂无关，这可能是由于乳头开口周围的损伤或水肿所致 ［6］ 。本组ERCP术后亦有8.67%的胰腺炎发生率，但较之开腹手术并发症发生率明显下降。ERCP内镜治疗前必须有手术或经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）的准备，一旦治疗失败，必须采取相应的处理。因为注射造影剂后会加重胆管内的压力，造成细菌逆行进入血液 ［7］ 。
通过本组病例的治疗体会，虽然传统的外科手术引流胆道的治疗方法在治疗胆道梗阻病例中是非常有效的。但ERCP术的内镜胆道引流治疗胆道梗阻不仅安全、有效，更较之手术具有创伤小、痛苦少、恢复快、疗效肯定和住院时间短等优点，能及时缓解患者的症状、体征，为手术治疗创造更好的时机，减少了手术并发症的发生率。虽然ERCP术的内镜治疗不能完全替代传统的开腹手术，但其“微创治疗”的优越性，结合外科手术的治疗，能使胆道梗阻的治疗，无论在有效性、安全性，还是降低并发症方面均得到提高。
参考文献
1 Michael GT，Raraty MB，Margaret F，et al.Acute cholangitis and pan-creastitis secondary to common duct stones:mangement update.World Surg，1998，22（11）:155.
2 周平红，姚礼庆，高卫东，等.胆囊切除术后综合征的内镜诊断和治疗.中华消化内镜杂志，2001，18:335-338.
3 周平红，姚礼庆，张轶群，等.化脓性胆管炎胆汁致病菌与药物敏感的临床研究.中国现代医学杂志，2001，11（4）:40.
4 孙中杰，潘承恩.重症急性胆管炎48例治疗体会.中国实用外科杂志，2001，21（6）:356.
5 Lai ECS，TamPC，Paterson IA，et al.Emergency surgery for severe acute cholangitis-the high-risk patients.Ann Surg，1990，211（1）:55.
6 Johnson GK，Geenen JE，Johanson JF，et al.Ealuation of post ERCP pancreatictis:potential causes woted during controlled study of differing contrast media:midwest pancreatobiliary study group.Gastrointest En-dosc，1997，46:217-222.
7 高卫东，姚礼庆，周平红，等.胆总管结石继发梗阻性化脓性胆管炎的急诊内镜治疗.中国内镜杂志，2001，7（2）:47.
（编辑子 涵）
作者单位:200093上海市安图医院外科