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【摘要】 目的 探讨低位直肠癌保留肛门对其预后的影响。
方法 对25例低位直肠癌患者行术前放疗、化疗。术式：行全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME),直肠分离至肛提肌水平。手术远端切缘超过肿瘤下缘1.0～2.0cm。均保留肛门。术后再给予放疗和化疗。
结果 全组无手术死亡，无吻合口瘘和吻合口狭窄发生。大部分患者术后3～6个月大便控制良好。随访1～37个月，仅有1例复发，1例死于心脏病。
结论 对于低位直肠癌患者，配合术前术后放、化疗，采用TME手术，不仅可以保留患者肛门，避免了人造肛门所致的心理影响，而且同样可以取得较好疗效。
【关键词】 直肠癌；治疗
Synthesized therapy of the sphincter-saving operation for low rectal carcinoma
ZOU Jin-lin.
Department of General Surgery,The 5th Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University of Medical Sciences,Zhuhai 519000,China
【Abstract】 Objective To evaluate sphincter-saving operation affecting prognosis of low rectal carcinoma.Methods 25 cases of low rectal carcinoma with combined chemotherapy and radiotherapy before operation were manipulated with total mesorectal excision(TME ) and sphincter-saving.The distance between low verge of the cancers and outlaying verge of operation were 1 to 2cm.Then they were treated with chemotherapy and radiotherapy after operation.Results
No operative mortality,anastomotic fistula and anastomotic stenosis were found in all the cases.
Defecation was satisfactorily controlled in 3～6 months postoperationally.No case was relapsed in follow-up times with 1～37 months.Conclusion Part cases with low rectal carcinoma with combined chemotherapy and radiotherapy before operation and TME may be saved their sphincters and achieve nicer curative effect.
【Key words】 rectal carcinoma；therapy
随着对直肠癌的解剖、病理、生物学特性及淋巴结转移规律的深入研究，临床医师对直肠癌逆向浸润范围观念的改变,以及手术操作技术的改进和器械的发展有了进一步认识。低位直肠癌近年来保肛手术有明显增多趋势。本研究目的在于探讨低位直肠癌保留肛门对其预后的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2000年1月～2004年10月收治25例低位直肠癌患者（肿瘤下缘距肛门5～6cm），男18例，女7例；年龄31～72岁，平均51岁。病程0.3～14个月。肿瘤占据肠壁＜1/2周17例，＞1/2周8例。病理活检：直肠腺癌21例，绒毛管状腺瘤癌变4例，其中，高分化者13例，中分化者9例，低分化者3例；按Dukes分期A期9例，B期12例，C期4例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前放化疗 术前放疗：适用于Dukes B期和Dukes C期，采用直线加速器（Siemens primus）盆腔前、后二野对穿照射，放射总剂量10～45Gy。术前介入化疗：经过股动脉插入导管进入肠系膜下动脉至直肠上动脉后注入5-FU 1g，DDP 80mg，3周1次，共1～2次。
1.2.2 手术时机及术式 时机：放疗后3周，化疗后1周。术式：盆腔的清扫采用直视下锐性分离,行全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME),直肠分离至肛提肌水平。手术切缘超过肿瘤下缘1.0～2.0cm即可。在行TME的同时注意保留腹下神经丛、盆腔内脏神经丛,最大限度地保留性功能和排尿功能。将断端结肠制成5～6cm的“Ｊ”型贮袋与直肠肛管吻合,结肠贮袋制备及吻合均采用吻合器法。或经腹肛门切除低位直肠癌后经肛门行套入式结肠直肠黏膜吻合。
1.2.3 术后化疗 术后化疗：术后1周开始给予CF+5－FU方案化疗6周。术后放疗：术后放疗适用于病理检查证实有淋巴结转移，癌肿已明显浸润至肠壁外，盆腔内残留无法切除的病灶。一般在术后1～2个月待会阴伤口已痊愈后开始，采用直线加速器（Siemens primus）盆腔前、后二野照射，有时也加用会阴野照射，放射剂量可达45～50Gy。
2 结果
2.1 术后并发症及排便情况 全组无手术死亡病例，1例直肠尿道瘘和2例吻合口狭窄。全组术后早期排便次数较多，最多达每日十余次，其中有8例（32％）需服用易蒙停，每次1～2片，2次/d口服，一般服用3～7天即可控制排便次数。15例（60％）术后4～8周排便自控能力改善3～4次/d，21例（84％）10～17周时排便控制力良好，大便成形，次数控制在1～4次/d，24例（96%）24周后肛门排便功能基本恢复正常，排便次数控制在1～3次/d。除1例Dukes C期浸润前列腺术后有尿瘘外，其余患者术后生活质量良好。
2.2 随访结果 全组术后每月随访1次，随访1～37个月，到目前为止仅有1例复发；1例死于心脏病；其余均健在。
3 讨论
低位直肠癌是指肿瘤距肛门缘6cm以内的肿物［1］。传统治疗方法为Miles手术，人工造口术影响患者生活质量。
关于直肠癌远端正常直肠应切除的长度,长期以来一直是一个争论的焦点问题。早期研究提出远端肠管至少应切除5cm以上。但近年来大量细致的研究否定了这条“金标准”，因为：(1)大量临床病理研究证实腹膜返折线以下的直肠癌只有向上和侧方的淋巴转移,仅在向上引流的淋巴结被癌栓阻塞时,才向下扩散,而且非常有限。97%的直肠癌向远侧扩散<1cm，94%～100%的直肠癌向远侧扩散<2cm，而>2cm者多属于高度恶性或Dukes C期病变［2，3］。(2)实际上直肠在骶前呈弧形走行,TME手术可以将直肠延长3～5cm。(3)临床研究显示局部复发与远切端长度无关。郁宝铭等［4］在总结直肠中下段癌949例研究中表明,低位直肠癌保肛术局部复发率及5年生存率同Miles手术相比无明显差异。Heald等［5］报道152例按TME原则进行根治性前切除术的结果,其中42例肿瘤远端切除≤1cm,术后无一例复发;110例远切端≥1cm中仅4例复发,复发率3.6%。显示了直肠系膜全切除在降低术后局部复发中的价值和重要性。这就给部分低位直肠癌保留肛门提供了理论和实践根据。
本组研究验证上述观点。该组仅1例远端浸润＞1cm（Dukes C期病变），随访至今25例仅1例复发，1例直肠尿道瘘和2例吻合口狭窄，其他主要并发症是大便次数增多，但是绝大多数患者术后3～6个月大便控制良好。因此，我们认为对于部分低位直肠癌患者，配合术前术后放、化疗，采用TME手术，不仅可以保留患者肛门，避免了人造肛门所致的心理影响，而且可以同样取得较好疗效。当然由于本组例数较少，且部分患者术后时间较短，因此其远期疗效还有待进一步探讨。
【参考文献】
1 Nivatvaongs S.Managenent of adenocarcinoma of the low rectum.World J Surg,1992,16:428-429.
2 Goligher JC.Current trends in the use of sphincter saving excision in the treatment of carcinama of the rectum.Cancer,1982,50: 2617-2630.
3 杨银学,师新荣,李海,等.103例低位直肠癌逆向浸润的病理学分析.中华外科杂志，2004，40(10)：779.
4 郁宝铭,蒋家,王一春,等.949例直肠中下段癌的外科治疗.中华外科杂志,1992,30:417-419.
5 Heald RJ,Moran BJ,Ryall RD,et al.Rectal cancer:the Basingstoke experience of total mesorect excision..Arch Surg,1998,133:894-899.
作者单位： 519000 广东珠海，中山大学附属第五医院普外科
(编辑：邹 晔)