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【摘要】 目的 研究在颈路（肌间沟）麻醉下进行手法剥离术+功能锻炼治疗肩周炎（凝肩）的机制与效果。方法 680例门诊肩周炎（凝肩）患者在臂丛神经颈路（肌间沟）麻醉下进行手法剥离术，术后综合理疗10次，功能练习3个月后复查肩关节活动功能。结果 术后抬举肩关节功能恢复率100%，功能练习3个月后肩关节疼痛消失，各轴位功能活动正常率99.56%。结论 在颈路（肌间沟）麻醉下进行手法剥离术+综合治疗+功能锻炼，是治疗肩周炎（凝肩）针对性最强、痛苦最小、疗效最快及最可靠的方法之一。
【关键词】 肩周炎；手法剥离术；功能锻炼
肩周炎多发病于50岁左右的中、老年人，起病隐匿，早期出现肩关节疼痛，活动受限，患者上肢不能抬举梳头，穿、脱衣服困难。主要由肩峰下滑囊炎、肩带肌腱鞘炎引起。随着病情的发展，肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织相继受累，发生慢性炎症，结果形成关节内外广泛粘连，表现为肩关节活动进一步受限，甚至肩关节活动功能完全丧失，形成“凝肩”。
肩周炎的诊断比较容易，根据肩关节周围疼痛反复发作，肩关节活动受限；上肢外展时肩耸起，不能向后背屈，更不能抬举过头；检查时不能被动抬举和背屈患肢，肩胛骨与肱骨联动，肩关节周围多处压痛阳性，即可确诊。
肩周炎早期采用针灸、推拿、理疗、关节松解术、运动疗法综合治疗，病情较轻者大部分可以治愈，后期形成“凝肩”，疗效差，病程可达6个月～2年6个月。笔者在30多年的临床实践研究中，采用颈路（肌间沟）麻醉下进行手法剥离术+功能锻炼治疗肩周炎680例，治愈率达到9956%，具体方法分别介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组680例中男314例，占46.2%，女366例，占53.8%。年龄最小48岁，最大71岁，48～50岁36例，占53%,51～60岁603例,占88.7%,61～71岁41例,占6%。病程最短3个月,最长2年6个月,3个月～1年417例,占61.3%；1～2年238例，占35%；2年以上25例，占3.5%。手法剥离术后功能练习最短40天,最长90天,平均65天。
1.2 方法
1.2.1 麻醉 （1）患者去枕平卧法，头转向患肩对侧，患肩放松下垂。（2）皮肤常规消毒后用2%利多卡因20ml在第6颈椎横突处找到前、中斜肌的肌间沟，以7号针头作皮丘及穿刺，针头沿肌间沟向内、后及下方刺入。穿破筋膜有突破感，再进少许有异感现象，深约1～2cm，回抽无脑脊液或血液，即可注入药液。
1.2.2 手法剥离术
（1）患者仰卧位,去枕,床肩预留距离40～60cm,患肢自然伸直置体侧。
（2）术者侧身站立于病人患侧，用外侧手将患肢抬起90°，让胸大肌、背阔肌显露，内侧手卡握住胸大肌和背阔肌做轻柔的按摩、推拿,使两块肌肉放松，减少其抵抗力。
（3）内侧手停止按摩，推住肩前后部，固定躯体及肩关节，外侧手握病人患肢举起90°后，继续向前缓慢用力持续推压，使上肢角度加大到105°～160°时，稍加压力，听到有关节周围发出撕裂声和咯噔声时，将患肢迅速按到（180°）与床面紧贴达到功能位持续约数秒钟后指导患肢缓慢放回0°，手法结束。
1.2.3 剥离术后处理 肩周炎剥离手法剥离术后，24h内疼痛较重，需要休息，可服止痛药，也可用针灸、按摩缓解疼痛，为了防止再次粘连，24h内每隔4h做爬墙练习5次。
1.2.4 肩关节活动功能练习 肩周炎剥离术后第2天进行综合治疗同时，让患者做肩关节活动徒手功能练习（自主功能练习）：（1）划圈：患者站立位，患侧下肢向前一步，身体前屈，上肢下垂，肩关节放松，先作前后、内、外摆动，随摆动加速划圈，并逐渐加速，形成惯性后，身体直接恢复站立位，上肢由划横圈过渡到划竖圈。（2）合掌划圈：双上肢水平伸展，掌心向上内举臂至头顶，双掌合并，然后沿正中线放下，至胸前再向外展开重复上述动作。（3）举臂背屈：双手垂直举起，掌心向前，沿轴向下甩手180°时，向后向上内收，向上背屈，正常侧前臂在先，患侧前臂在后，幅度大小以产生轻微疼痛为度。（4）屈肘冲拳：患肢行屈肘向上和向前交替冲拳。（5）交叉抱头屈臂，双手十指交叉，举臂置头枕部，双侧臂同时反复做内收外展，以上练习每项活动幅度从小到大，速度从慢到快，循序渐进。每项练习基数，60岁以上、老年体弱者20次开始，2～3天各增加1次，50次为止；60岁以下、身体素质好者30次开始，每日加1次，至80次为止。早晚各练习1遍，连续练习至痊愈。
1.2.5 综合治疗 手法剥离术后第2天取肩、肩前、肩后穴，进针后连接G-6805-Ⅱ型电针仪，选疏密波，电刺激耐受量，每次30min，同时用TDP烤肩关节。针灸后按摩，充分松解肩周肌肉后，做肩关节各轴位活动，每日1次，共做10次。以后坚持肩关节活动功能练习法即可。如果运动过量或受凉引起疼痛加重，痛点可以用醋酸泼尼松龙5mg+利多卡因5ml局部封闭，隔日1次， 3次为1个疗程。
1.3 疗效标准 痊愈：疼痛消失，肩关节各轴位活动功能正常。有效：肩关节上举、旋转、功能恢复，疼痛缓解，冲拳运动不出现剧疼。但患肢背屈功能仍受限。无效：肩关节疼痛和活动功能无明显改善。
2 结果
手法剥离术后，患侧肩关节上举和旋转功能立即恢复，疼痛明显缓解者680例，有效率100%。手法剥离术后综合治疗10次，功能练习60天，痊愈297例，占43.7%,功能练习90天,痊愈380例,占55.86%,治愈率99.56%。
3 讨论
肩周炎发病隐匿，发病即产生功能障碍。及时消炎止痛，加强主动及被动功能练习，关节活动功能容易恢复。若治疗不及时，后期发展成“凝肩”。一般用药物、针灸治疗，可以缓解疼痛，但关节活动功能改善缓慢，病程长，因不注意碰撞、伸、拉肩关节产生剧痛，反复发作，所以效果不好。实行手法剥离粘连后，患肢上举功能马上恢复，但背屈疼痛不能完全缓解，在一定时间内背屈还有限。但手法剥离术后为患者自主运动练习打下了基础、创造了条件，经过患者有针对性的锻炼2～3个月一般都能痊愈。
笔者从1974～2004年采用颈路（肌间沟）麻醉下进行手法剥离术+综合物理治疗+功能锻炼治疗肩周炎患者680例，术后可以马上恢复患者肩关节的上举和旋转功能，且活动时疼痛可明显缓解。综合治疗10次，功能练习3个月，治愈率达99.56%。刘继军、郑国柱［1］等报道臂丛麻醉下手法松解治疗冻结肩90例（92肩），手法松解术与功能练习方法虽然与本文的不同，但有效率达93.7%，也说明臂丛神经阻滞麻醉对肩周炎施行粘连剥离术是治疗慢性肩周炎（凝肩）针对性最强的方法之一，充分体现了综合治疗的优越性。王鸿哲［2］介绍肩周炎不同治疗方法疗效比较研究说明针灸+推拿综合治疗，疗效优于单项治疗。说明综合疗法是治疗肩周炎的趋势。本文报告的680例“凝肩”患者痊愈677例，3例因工作原因，在手法剥离术后3个月内未坚持肩关节功能练习所致。在复诊后，强调功能练习的重要性，经过认真功能练习先后痊愈。说明只要手法剥离后综合物理治疗10次，患者能认真坚持肩关节功能活动练习，肩周炎都可以100%治愈。
笔者在30年的临床实践中，对急慢性肩周炎的治疗进行了深入研究，对肩周炎手法剥离术及术后处理、肩关节功能练习操的方法进行了不断的改进和完善，逐渐形成了一套完整、成熟、有效、针对性强的治疗方法。这套方法简单、易掌握、疗效快，患者徒手功能锻炼易学习和掌握，临床上容易普及和推广。
【参考文献】
1 刘继军.臂丛麻醉下手法松解治疗冻结肩的临床研究.中国骨伤,2000,13(11):649-650.
2 王鸿哲.肩周炎不同治疗方法疗效比较.中华实用医学杂志,2003,3(24):782.
作者单位： 518035 广东深圳，深圳市第二人民医院
(编辑：毅 文)