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普外科恶性肿瘤范围较广，包括甲状腺癌、乳腺癌以及腹部恶性肿瘤［1，2］，80%以上为腺癌，男性占43%，女性占57%，女性高于男性。普外科恶性肿瘤以外科手术为主，放疗、化疗为辅。但对中晚期的恶性肿瘤切除后预防性植入、残余肿瘤不能切除以及术后复发、转移的肿瘤已失去手术机会的患者，我院开展放射粒子永久植入治疗普外科的恶性肿瘤共48例，其中甲状腺瘤6例，乳腺癌7例，腹壁种植癌2例，腹主动脉上癌2例，胃肠癌17例，胰腺癌6例，肝癌8例。57%术后预防性植入3～26个月除2例外均未复发，25%至今带瘤生存，12%因肿瘤广泛转移而死亡。6%患者因大出血、脑血栓、脑出血、急性心梗而死亡。总有效率为96%。使患者局部肿瘤得到控制、病情得以缓解，减少了患者的痛苦，提高了患者的生活质量，延长患者生命，取得近期可靠的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例中男22例，女26例；年龄21～84岁，平均44岁。48例中肿瘤切除术后预防性植入24例，残余肿瘤放射粒子植入8例，未能切除的放射粒子直接种植瘤体内16例。全部患者都经临床、病理、影像学检查确诊为恶性肿瘤，具备手术条件生存期预计3～6个月。
1.2 方法
1.2.1 利用治疗计划系统制定实施方案 患者在治疗前均经过专人将其CT/MRI图像扫入该系统软件内进行三维立体数字化影像重建，根据病灶大小、位置以及与周围正常组织的关系，精确制定，绘制出立体图标等剂量曲线，吸收剂量指示，同时绘出临床需要的放射源初始剂量率，施源器进针坐标和深度指示，并打印出治疗计划表格。
1.2.2 实施方法 （1）手术切除后周围组织间布源为预防性植入。（2）直肠瘤体内直视下插植。（3）CT、彩超引导下经皮穿刺转移灶内植入。（4）CT、彩超引导下经皮肝穿转移灶内粒子植入［3］。均采用专用施源器按照治疗方案进行合理布源。
1.2.3. 放射粒子的选择 我院均采用碘-125，为中国原子能研究院同位素研究所提供。采用封闭性放射同位素125I源［4］。体积为0.8mm×4.5mm圆柱形，为27.4～31.5KeV的源，半衰期59.6天，组织穿透力1.7cm。表面为钛合金包裹，源活度在0.3～1.0mCi之间。
2 结果
（1）全组共植入放射粒子384粒，最少2粒，最多88粒，粒子最大活度为0.81mCi，最小活度为0.63mCi，周缘最小剂量为60Gy。（2）全部患者术后3～26个月观察，恢复良好，术后预防性植入的患者全部生存，因广泛性转移未能切除的有6例死亡。术后1周复查外周血象（除1例血细胞下降外）其余均正常，无毒副作用。胰头癌患者放射粒子植入并发胰腺瘘、切口裂开3例，经治疗全部愈合，其余无切口感染、坏死、裂开等现象。肿瘤均有不同程度缩小，使晚期疼痛减轻，出血减少。术后预防性植入除2例因植入放射粒子剂量不足而转移外，其他无复发。（3）全组患者术后复查粒子种植情况，分布基本符合设计要求。（4）全程定时放射监测，在治疗中、治疗后对患者患部及治疗后体表位置、距体表1m位置进行测定，同时对治疗用施源器、治疗台、工作场所进行防护检测，底为0.5uSv/hr，治疗中患部最高为150uSv/hr。治疗的体表最高剂量为10uSv/hr，治疗中与结束后距患部1m处的辐射剂量为本底剂量0.5uSv/hr，根据国家《放射工作人员个人剂量监测管理规定》，此剂量完全低于每年20uSv/年辐射剂量限值。
3 讨论
普外科恶性肿瘤除首选手术治疗外，尚需根据病情采用放疗、化疗、免疫、中药、生物治疗等，为多学科的综合治疗，以达到提高生存率，改善生活质量。
在我国，普通外科恶性肿瘤在全身恶性肿瘤中占比例最大，尤其以消化系统的肿瘤为主。不可切除或切除后仍有残存病灶容易造成肿瘤的转移及复发，大大降低了患者的生存率。晚期肿瘤的顽固性疼痛，使患者生存质量极为低下，有针对性的选择病例施行姑息性手术的同时进行放射粒子组织间插植治疗，提高患者生存率和局控率，尤其是改善生活质量，已经受到国内外的重视。放射粒子组织间永久植入是近距离照射的一种，是一种局部治疗。因而大肠癌切除后预防或瘤体内植入都代替不了其他治疗。
由于125I放射性粒子有59.6天的半衰期，因此可提供200天左右的持续照射（3个半衰期），便于临床的使用。其低剂量率的物理学特点使临床防护更加安全，配合完善的三维治疗计划系统可为临床医生提供良好的剂量分布，成为一种理想的肿瘤辅助治疗方法。其抑制肿瘤生长，缓解疼痛，改善生活质量的疗效已经得到国际上的肯定。根据放射粒子治疗普外科恶性肿瘤及转移癌有以下体会：（1）放射粒子植入对普外科恶性肿瘤的治疗效果可靠，止痛效果明显，并发症少。（2）病例选择应为实施姑息性手术的患者，同时，其生存期估计超过6个月。如果2个月可选择103Pd粒子手术直视进行术中粒子植入更能充分符合治疗计划设计的要求，使放射治疗更加理想。（3）术前伴有疼痛患者的症状改善证实了此项治疗的近期疗效，放射治疗的镇痛作用在临床中已得到证实。镇痛原理可能与下列因素有关：①肿物的缩小；②神经末梢放射损伤。（4）术后恢复一般均好，但个别病例放射粒子植入出现白细胞降低、切口裂开、出血等并发症，经治疗均可恢复、治愈。尚有晚期广泛转移及因病死亡病例。但由于病例少，追踪时间不长，远期疗效待进一步观察。
【参考文献】
1 邵庆华，罗开元.胃肠道恶性肿瘤根治中碘-125放射粒子近距离治疗疗效观察.中国实用外科杂志，2002，9：541-542.
2 靳大勇，倪晓凌.碘-125放射粒子植入术治疗晚期胰腺癌.外科理论与实践，2002，7：381-382.
3 王俊杰，唐劲天，黎功.放射性粒子近距离治疗肿瘤.北京：北京医科大学出版社，2001，172.
4 Popescu CC,Wise J,Somards K,et al.Dosimetric characterstics of the pharma seed model BT-125-I source.Med Phys,2000,27(9):2174-2181.
作者单位： 110031 辽宁沈阳，沈阳军区总医院分院外科
（编辑：新 竹）