早期前路手术治疗屈曲分离型下颈椎骨折脱位

　　【摘要】  目的  观察早期前路手术治疗屈曲分离型下颈椎骨折脱位的疗效。方法  对102例屈曲分离型颈椎外伤患者行前路开放复位、减压、内固定治疗。结果  81例患者神经功能有不同程度恢复，所有患者解剖复位，植骨融合，钢板位置良好。结论  前路手术治疗屈曲分离型下颈椎骨折复位良好，减压彻底，固定牢固。

　　【关键词】  下颈椎；骨折；脱位；前路途径
   
　　屈曲分离型下颈椎骨折脱位是颈椎外伤中较常见的一种类型，传统治疗方法是牵引复位后石膏固定或后路开放复位内固定。自1998年3月，我们采取经前路复位、减压、自体髂骨或钛网植骨、AO钢板内固定治疗102例屈曲分离型下颈椎骨折脱位，现进行回顾性总结如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组102例，男63例，女39例；年龄25～57岁，平均43.1岁。致病原因：车祸伤66例，高处坠落伤27例，重物砸伤9例。损伤节段：C3～4 9例，C4～5 33例，C5～6 39例，C6～7 21例。Allen分度：Ⅱ度33例，Ⅲ度51例，Ⅳ度18例。脊髓神经损伤按Frankel分级：A级39例，B级45例，C级15例，D级3例。合并损伤：胫腓骨骨折9例，肱骨骨折8例，肋骨骨折16例，脑震荡9例。本组受伤后1～5天行手术治疗，平均3.4天。

　　1.2  手术方法  全部患者入院后行颅骨牵引，仅7例获得满意复位。患者取仰卧位，做颈部右侧横弧形切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，在内脏鞘、血管鞘之间分离到达椎前筋膜，确定脱位椎体后，切除脱位处椎间盘，然后在牵引下，用骨膜剥离子撑开椎间隙解除关节突交锁，然后推压上位脱位椎体，使脱位椎体完全复位，复位后将残余致压骨质及椎间盘碎片彻底清除，取大小合适的三面皮质髂骨或钛网植入椎间隙，安放AO颈椎带锁钢板，放置引流，分层次缝合。

　　1.3  术后处理  术后常规行抗感染、脱水、神经营养及对症、支持等治疗，6～7天伤口拆线。

　　1.4  术后观察内容  术后随访9～23个月（平均14.3个月），脊髓损伤以Frankel进行评价，复位情况以颈椎正侧位X线片进行评价。

　　2  结果

　　手术时间60～110min，平均73min。出血量50～300ml，平均150ml。术后复查X线片骨折脱位复位良好，未见颈椎序列不良及再脱位，钢板位置良好，植骨块在3个月内融合，无假关节及骨不连发生。脊髓神经功能恢复按Frankel分级： A级39例，术后恢复至B级19例，C级10例，无变化10例；B级45例，术后恢复至C级15例，D级18例，E级12例；C级15例，术后恢复至D级6例，E级9例；D级3例，术后恢复至E级。

　　3  讨论

　　下颈椎活动度大，生理曲度前凸，突出于躯干之上，容易受到损伤，且常伴有脊髓损伤，Allen［1］按下颈椎损伤机制将其分为6型。在分离型颈椎外伤中，损伤水平棘突明显分离，单或双侧小关节半脱位或脱位，可见椎体、椎弓和棘突呈分离状态，按程度有4度：Ⅰ度较轻，可牵引复位保守治疗；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度损伤累及颈椎三柱，特别是Ⅲ、Ⅳ度牵张屈曲损伤，其颈椎排列紊乱，颈椎高度下降，生理曲度丧失，稳定性严重受到影响，脱位的椎节大多合并有椎间盘损伤或突出，从而导致脊髓受压、损伤。因此其治疗原则：（1）复位，纠正畸形恢复，重建椎管的解剖形态及椎管有效容积，解除对脊髓、神经根的压迫；（2）重建颈椎的生理曲度、高度及稳定性［2,3］。传统的治疗方法为牵引复位或后路开放复位，它有以下缺陷：（1）复位困难，严重的牵张屈曲型颈椎损伤常合并有双侧小关节交锁，重磅牵引复位既困难，又存在加重骨脊髓损伤的危险性，后路小关节撬拨或切除部分小关节虽可复位，但造成肌肉-韧带复合结构损伤，使颈椎稳定性进一步下降；（2）减压不彻底、加重损伤，严重的牵张屈曲分离型颈椎骨折脱位大多合并椎间盘损伤及突出。Rizzolo［4］报道颈椎屈曲性损伤有60%存在椎间盘损伤，双侧小关节脱位者为80%。随着骨折脱位的椎体复位，受损伤的椎间盘可能不能复位，而且进一步向椎管内突出，使神经损伤加重，Eismont［5］ 报道6例伴有椎间盘突出的颈椎外伤患者复位后有3例出现神经症状加重，且后路手术无法清除后对脊髓仍存在压迫的椎体及椎间盘组织；（3）稳定性重建效果欠佳，屈曲分离型下颈椎骨折三柱均受损伤，后路侧块钢板、Luque棒等手术只能重建后柱稳定性，受损伤韧带、椎间盘及椎体不能完全修复，无法保持椎体生理高度、曲度；（4）手术范围广、创伤大。

　　笔者认为下颈椎骨折屈曲分离型骨折脱位前路手术应为首选，因为：（1）复位操作简单。在牵引状态下，尤其是在全麻肌肉松弛状态下，用骨脱剥离子撑开椎间隙，可以较容易地解除关节突交锁，然后将向前脱位的上位椎体向后推压撬拨复位，从而恢复椎管形态、有效容积；（2）可以处理前方对脊髓形成压迫的骨折脱位椎体及椎间盘，防止复位后椎间盘向椎管内进一步脱出而加重脊髓损伤，减压效果直接、彻底，在少数复位困难的情况下，可以切除脱位的下位椎体解除压迫，恢复椎管通畅；（3）颈椎的前中柱是维持其稳定性的最主要部分，植入的三面带皮质骨块或钛网可以起到支持、恢复椎体的生理高度、曲度的作用。前路钢板其良好的生物力学性能，不仅可以防止骨块或钛网移动、脱落，而且可以重建颈椎的即刻稳定性、促进融合，有利于护理及患者康复训练；（4）手术范围小、创伤轻。

　　严重的屈曲分离型颈椎骨折脱位三柱均有损伤，陈德玉［6］认为在行前方内固定后还要再行后路固定，但本组结果显示，并未见颈椎椎体不稳及序列改变现象，提示前方重建可获得满意效果，不必后路重建，如有椎板骨折或血肿后方压迫脊髓，在前路手术完成的前提下，可考虑同期行后路减压、内固定。

　　早期减压复位解除骨折块及椎间盘碎片对脊髓的压迫可以减轻脊髓水肿，降低脊髓内部压力，改善脊髓的血液循环，避免和减轻脊髓的继发性损伤，为脊髓功能恢复创造良好的条件。多数动物实验证实对脊髓损伤早期减压可使神经功能有所恢复，且早期手术时由于粘连、血肿机化，骨痂纤维组织增生少，解剖清楚，复位、减压操作较简便，出血少。Mirza等［7］报道两组颈椎骨折伴颈髓损伤患者72h内手术者其脊髓、神经功能改善明显优于10～12天内手术者。本组伤后平均3.4天内手术，90%患者有Ⅰ级以上恢复。早期手术要注意处理好复合伤及脊髓高位损伤患者因肋间肌麻痹，膈肌上抬致心肺功能受限问题，加强围手术期管理；早期手术存在一定的危险性，但随着现代麻醉学进步，手术和非手术病例之间并发症发生率差别极小，甚至24h内手术者低于较晚手术者［8］，本组无一例患者死亡。

　　【参考文献】

　　1  Beml AJ,Ronl F,Thomas RL,et al. A mechanistic clussification of closed,indirect fractures and dislocations of the lower cervical spine.Spine,1982,7:1-1926.

　　2  Caspar W,Barbier DD,Klara PM. Anterior cervical fusion and caspar plate stabilization for cervical trauma. Neurosurgery,1989,25:491-502.

　　3  Aebi M,Zuber K,Marches D. Treatment of cervical spine injuries with anterior plating:indications,techniques and results. Spine,1991,16(3):38-45.

　　4  Rizzolo ST,Piazza MR,Corrl,et al. Intervertebral disc injury complicating cervical trauma. Spine,1991,16:187.

　　5  Eismont FJ,Arena MJ,Green BA. Extrusion of an intervertebral disc associated with traumatic subluxation or dislocation of cervical facets.J Bone Joint Surg Am,1991,73:1555-1560.

　　6  陈德玉,夏连顺,谭军,等.前后路联合手术固定严重下颈椎骨折脱位.骨与关节损伤杂志,2002,17(2):97-99.

　　7  Mirza SK,Krengel WF,Chapman JR,et al. Farly versus delayed surgery for acute cervical cord injury.Clin Orthop,1999,359:104-114.

　　8  Wilberger JE. Diagrosis and management of spinal lord trauma.J Neurotrauman,1991,8:21-23.

　　(编辑：江  枫)

　　作者单位： 423000 湖南郴州，郴州市第六人民医院骨科

　　　　　　　　410011 湖南长沙，中南大学湘雅二医院脊柱外科