高龄小肝癌患者的手术治疗

　　【摘要】  目的  探讨高龄小肝癌患者的手术治疗的适应证、围手术期处理和疗效。方法  对22例70岁以上高龄小肝癌患者进行了手术治疗，年龄70～82岁，平均73.5岁，最大82岁。90.9%（20/22）患者合并肝硬化，59.1%（13/22）合并其他脏器慢性疾患，其中高血压6例，糖尿病5例，冠心病2例，慢性支气管炎2例；同时合并多种疾病2例。手术方式：肝右后叶切除3例，右肝下段切除4例，肝左外叶切除6例，肝部分切除9例。结果 全组无手术死亡病例，术后无严重并发症发生；术后1、3、5年生存率为90.9%、76.9%、60.0%。结论  手术切除仍是高龄小肝癌患者的重要治疗方法，但应严格掌握适应证；积极、合理的围手术处理是手术成功的关键。

　　【关键词】  小肝癌；治疗；高龄
   
　　【Abstract】  Objective  To investigate the indication and efficacy and pre-,intra- and post-operative treatment of surgery resection in small liver cancer in the elderly.Methods  Twenty-two cases of resection were performed in elderly small liver cancer patients.Their age ranged from 70 to 82 years with a mean of 73.5. Of all the patients,90.9% 20/22) also had liver cirrhosis and 59.1% (13/22) had concomitant chronic disorders of other organs.Of them,6 had hypertention,5 diabetes mellitus,2 coronary heart disease,2 chronic bronchitis and 2 concomitant variety.The resection mode included right lateral hepatectomy(n=3),Ⅴ+Ⅵ segmentectomy(n=4),left lateral hepatectomy(n=6) and local resection(n=9).Results  No deaths occurred as a result of surgery and there were no severe complications after surgery.The 1-year,3-year and 5-year survival rates after surgery were 90.9%,76.9%,and 60.0%,respectively.Conclusion  Surgical resection is still the important treatment of choice,but its indication should be strictly followed.Positive and reasonable pre-,intra- and post- operative sreatment is the key to successful surgery.

　　【Key words】  small liver cancer;treatment;elderly

　　近年来，随着影像学技术的发展，肝癌的早期检出率不断提高，小肝癌的治疗效果也不断得到改善。手术是肝癌治疗首选的方法，并已取得满意的治疗效果。但是，年龄在70岁以上高龄小肝癌患者常因合并其他脏器的慢性疾患，加之原本的乙型肝炎、肝硬化病变，手术风险大，围手术期处理较之青壮年患者复杂。1996年1月～2004年9月对22例70岁以上高龄小肝癌患者进行了手术治疗，取得了良好的治疗效果，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组22例，男19例，女3例。年龄70～82岁，平均73.5岁。肿瘤≤3cm 6例，3～5cm 16例。90.9%（20/22）患者合并肝硬化，59.1%（13/22）合并其他脏器慢性疾患，其中高血压6例，糖尿病5例，冠心病2例，慢性支气管炎2例；同时合并多种疾病2例。术前肝功能均为Child A级。手术方式；肝右后叶切除3例，右肝下段切除4例，肝左外叶切除6例，肝部分切除9例。3例合并门脉高压、脾功能亢进者附加脾动脉结扎术。

　　1.2  结果  全组无手术死亡病例。术后无严重心、脑、肝、肾和肺并发症发生。3例术后出现心律失常，经及时处理后好转；2例出现右侧胸腔积液，经抽液后消失。术后1、3、5年生存率为90.9%、76.9%、60.0%。

　　2  讨论

　　2.1  适应证  手术是目前原发性小肝癌首选的治疗方法，已获得理想的治疗效果。我院自1960～1996年间对709例小肝癌病人施行了手术切除，术后1、3、5年生存率分别为89.9%、85.9%、79.8%。汤钊猷报道345例小肝癌的手术切除，术后1、3、5、10年生存率分别为86.7%、69.3%、58.5%和43.2%［1］。但对高龄患者行手术治疗应慎重。笔者认为，对于全身情况良好，无严重心、脑、肺、肾等疾患，肝功能正常，肿瘤位于肝周，估计手术切除范围不大、手术创伤较小的高龄小肝癌患者应给予积极的手术治疗。而如合并严重的重要器官慢性病变的患者则不宜行手术切除，可采用无水酒精注射或射频热凝固等治疗方法。

　　2.2  术前评估及准备

　　2.2.1  术前评估  高龄小肝癌患者术前应严格评估心、肺、肝、肾和脑等重要脏器功能。心脏功能除常规检查心电图外，还应行心脏彩超检查，以明确各瓣膜功能及左心室收缩功能。除常规肺功能检查外，术前应检查血氧饱和度，有慢性阻塞性肺疾病患者应行动脉血气分析。同时须测试患者摒气试验，要求达到30s以上。肝功能应处于Child A级。肾功能要求尿常规、血尿素、肌酐正常，术前应观察24h尿量，定时检测尿比重，以了解肾脏的浓缩功能。

　　2.2.2  术前准备  （1）加强患者心、肺功能的锻炼。嘱病人每日爬楼2～3次，每次爬3～4层楼梯，对患者心功能的锻炼非常有效。每日进行摒气锻炼4～6次，逐步延长摒气时间至30s。吸烟患者须严格戒烟，每日给予雾化吸入，口服化痰药物。（2）积极的保肝、护肾治疗。（3）积极治疗合并症：高血压患者有效控制血压，并给予丹参、川芎注射液等活血化淤、疏通冠脉药物。糖尿病患者术前应用普通胰岛素控制血糖，根据血糖来调节胰岛素量。（4）必要的营养支持。

　　2.2.3  术中注意事项  尽可能行局部切除术，避免行创伤较大的规则性肝切除术，在达到根治目的同时，尽量减少失血，最大限度地减小手术创伤。尽量缩短肝门阻断的时间，阻断时间最好不超过15min；位于肝脏周边的肿瘤切除时可以不行肝门阻断。合并门脉高压者，视情况可附加脾动脉结扎术，以部分降低门脉压力，改善脾功能亢进。本组有3例附加了脾动脉结扎术，术后无不良反应，并有效改善了脾功能亢进。

　　2.2.4  术后处理  及时合理的术后处理是高龄患者手术恢复的关键：（1）应鼓励患者术后早期活动，这对高龄患者尤其重要，可明显降低下肢深静脉血栓和肺部感染的危险。（2）防治肺部并发症：肺部并发症是高龄患者死亡的主要因素之一，因此术后应定期给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰，防止坠积性肺炎；并可给予雾化吸入和化痰药物，使痰易于咳出。大量胸腔积液影响呼吸时，可在B超引导下行胸腔穿刺抽液。（3）控制输液量和输液速度，以减轻心脏负担，预防肺间质水肿；同时可适当给予强心、利尿和扩冠药物，以疏通循环系统。（4）糖尿病患者在术后早期用普通胰岛素控制，胰岛素剂量以与葡萄糖液1∶4的比例给予，根据血糖或尿糖来调整剂量。值得一提的是，在控制血糖时应注意防止低血糖昏迷。（5）积极的保肝、护肾治疗：给予GIK液、15-氨基酸、白蛋白、6-磷酸果糖等。有肾功能不全时，可给予小剂量多巴胺、速尿和前列腺素E等，增加肾血流量，扩张肾血管。（6）给予患者营养指导和支持。本组有3例术后出现心律失常，2例出现大量胸水，经处理后都及时控制，其余患者均恢复顺利。

　　综上所述，手术仍是治疗高龄小肝癌的重要方法，但应严格掌握适应证。积极、合理的围手术期处理是保证手术安全、成功的关键。

　　【参考文献】

　　1  汤钊猷，余业勤，周信达，等.1450例原发性肝癌的外科治疗.中华外科杂志，1992，30：325-327.

　　(编辑：杨  熠)

　　作者单位： 200438 上海，第二军医大学东方肝胆外科医院