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目前，多种先进脊柱内固定器械已广泛应用于胸腰椎骨折的手术治疗，但非手术疗法仍不失为一种简单有效的治疗途径，我院自2003年5月～2005年5月采用“两垫法”治疗胸腰椎骨折30例，疗效满意，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例，男18例，女12例，年龄最大66岁，最小20岁，平均43.5岁。受伤原因：坠落伤12例，车祸伤8例，压砸伤10例，均为单纯压缩性骨折伴后凸成角畸形。椎体平均压缩38.6%，Cobb角平均为23°，其中轻度神经功能障碍7例。其中T11椎体骨折3例，T12骨折10例，L1骨折13例，L2骨折4例。
1.2 适应证 （1）稳定性骨折，无或有轻度神经功能障碍，无进行性加重；（2）单纯椎体楔形压缩性骨折，椎体前缘压缩<1/2且>1/3；（3）CT示椎管狭窄<1/4，无小关节交锁，无椎弓根、椎板骨折压迫脊髓；（4）排除腹主动脉钙化。
1.3 两垫制作 取上等海绵及皮革制成长45cm，宽35cm，高10cm垫两个，外加一长25cm，宽45cm，高10cm的小垫备用。
1.4 操作过程 （1）麻醉：采用短时全麻，口罩加压给氧即可，无需插管；（2）体位：取俯卧位，剑突以上及髂前上棘以下各加一大垫，膝下放一小垫（防止皮肤压伤），使腹部悬空，类似腰椎间盘手术的俯卧位；（3）手法：助手双腋下及双踝上下持续牵引，术者双手掌交叉，右手在下于伤椎后凸畸形处逐渐加压，待牵引使脊柱明显后伸，适当增加力量加压，感到轻度弹响或骨擦感，后凸畸形消失，则复位成功，摄X片见椎体高度、脊柱序列明显恢复。
1.5 复位后处理 卧硬板床（8～10周），中药局部熏洗热敷，伤椎后垫一高10cm的腰枕维持复位，轴位翻身，3～5天后在维持复位前提下尽早开始腰背肌功能锻炼，同时按照骨折三期辨证，根据胸腰椎骨折特点，予以辨证施治。
1.6 治疗结果 本组病例均给以随访，随访时间6～18个月，根据椎体前像压缩，由治疗前的平均压缩38.6%降到治疗后的平均压缩12.8%，平均改善25.8%，Cobb角治疗前平均为23°，治疗后平均为10°，平均改善13°，7例有轻度神经功能障碍，5例全部消失，2例遗留相应神经节支配区感觉减退。有2例1年后发生迟发性后凸畸形，1例左下肢麻木，余28例脊柱外形正常，均恢复原工作。
2 讨论
脊柱骨折好发于生理弧度相互交界、活动较大的区域，其中50%以上位于T12～L2水平［1］，因此胸腰椎骨折是脊柱损伤的常见病、多发病。椎体楔形压缩骨折多由高处坠落，臀部着地或弯腰工作时背部受压、车祸等原因所致。一般认为椎体前缘压缩<1/3时，棘突间无明显增宽，后方稳定结构无破坏，卧硬板床功能锻炼即可。对椎体压缩＞1/3,后凸畸形显著，脊柱后方软组织张力增加，若任其长期畸形，将使关节韧带产生慢性劳损，后关节的运动方向的失常，必然导致后期脊柱不稳，疼痛畸形加重，甚则神经损害症状等并发症。传统的非手术复位方法有“双踝悬吊法”、“攀门拽伸法”、“攀索叠砖法”、“两桌法”、“姿势复位法”等［2］，其中最普遍应用的是“姿势复位法”，其复位慢、痛苦大、并发症多、难于护理，老年体弱者更不易耐受，不符合早复位、早固定、早功能锻炼的骨科治疗原则。
“两垫法”的优点在于：（1）是在完全无痛的情况下完成整个操作，符合现代人文理念；（2）两垫为高弹性料质，中间为术床，不会像“双踝悬吊法”、“两桌法”等因用力矫枉过正而致脊髓损伤的危险；（3）肌肉、韧带松弛，复位容易，可在瞬间完成，对脊髓损伤者，比慢性复位更能早日使脊髓减压；（4）复位后只须维持复位，解除了因传统方法逐日增加垫高而造成的痛苦，使病人可早期功能锻炼，促进骨折及韧带早日修复；（5）复位后摄X线片椎体高度、脊柱顺列恢复满意，疗效可靠。综上所述，“两垫法”是非手术治疗胸腰椎骨折的一种无痛、安全、快捷、有效的方法，值得采用和推广，但也应注意以下问题。
2.1 适应证的选择 由于非手术治疗方法无法从根本上纠正椎体后凸畸形及椎管狭窄，因此在日后负重及腰椎活动时，进一步导致脊柱不稳而致症状加重［3］，故应该严格按照适应证范围选择病例，对于各类不稳定性骨折，严重骨折脱位及椎管狭窄应早期手术。同时还要注意对腹主动脉钙化症的排除，此症多见于中老年素有动脉硬化患者，腰椎X线片、CT或MRI均有明显钙化者，不难诊断。此类患者在骨折复位时可能会引起腹主动脉破裂死亡的可能，临床有死亡病例报告。
2.2 后期椎体高度的丢失 复位后必须严格卧床（8～10周），甚则戴脊柱后伸支具下床，再固定4～8周［4］，以获得最佳的治疗效果。治疗后期椎体高度的丢失是一个突出的问题，因此而导致脊柱严重后凸畸形而需手术治疗者时有发生。笔者通过临床随访和观察后认为：椎体高度的后期丢失程度与治疗前压缩程度及过早负重成正比。这是因为椎体受伤压缩后，虽经复位椎体前缘张开，表面高度恢复，但其间的骨缺损是一个慢性愈合过程，压缩越多，缺损越大。椎体骨折的愈合依赖内外骨痂的形成。伤后镜检下海绵质骨小梁周围出血，数周后微血管长入，新骨开始沿骨小梁沉积，破损骨质也被吸收，新生骨小梁形成并贯穿骨折的椎体，使骨折愈合，牢固愈合时间3～6个月，由骨外膜形成的骨痂更慢，首先仅在椎体前方骨折线处产生骨痂，然后沿椎体前方皮质上下延伸，增厚突起，4～5个月后逐渐修复平滑，但皮质骨痂能继续增厚达数年之久［1］。本组2例发生迟发性椎体高度丢失后凸畸形。究其原因1例为治疗前椎体压缩>1/2，因惧怕手术而行保守治疗：1例因下床过早（4周）引起，这一点必须引起高度重视，将迟发性椎体高度丢失降低到最低限度。
2.3 卧床期间早期的功能锻炼 是非常重要的，它的重要性逐渐被人们所认识，它可以促进血肿吸收，减轻局部水肿，预防肌萎缩和脊柱强直。同时在做腰背肌锻炼时也可借前纵韧带的合页作用，被动使压缩的椎体张开，维持椎体复位，对脊柱后期的稳定起至关重要的作用。
【参考文献】
1 王亦璁.骨与关节损伤,第3版.北京:人民卫生出版社,2001,779,781-782.
2 张安祯.中医骨伤学.上海:上海科学技术出版社,1997,200-201.
3 董杨,王永刚,王哲军,等.保守治疗腰椎压缩骨折疗效分析.骨与关节损伤杂志,1999,14(3):185.
4 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学,第2版.北京:人民军医出版社,2002,615.
(编辑：李建伟)
作者单位： 454591 河南沁阳，沁阳市西向卫生院