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【摘要】 目的 针对环状混合痔术后创口愈合缓慢、并发症多，设计用V形切口剥离内扎术式治疗环状混合痔，疗效较好。方法 将563例环状混合痔患者随机分为两组，治疗组采用V形切口剥离内扎术治疗283例，对照组用传统外剥内扎术治疗280例。结果 治疗组平均住院时间（7.13±1.76）天，治愈时间（8.12±1.95）天；对照组平均住院时间（9.30±1.95）天，治愈时间（15.86±2.56）天，两组经临床观察对比，治疗组优于对照组（P＜0.01）。结论 V形切口剥离内扎术创口小、愈合快、并发症少，并保持了肛门正常生理形态和精细控便功能。
【关键词】 V形切口内扎术；环状混合痔；疗效
为了提高环状混合痔的手术疗效，缩短治疗时间，减少并发症，保护好肛门肛管ATZ上皮和Treitz肌的生理功能，恢复环状混合痔术后肛门正常生理形态和精细控便功能。我院肛肠科经过多年临床探索，设计用V形切口剥离内扎术治疗环状混合痔，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年5月～2005年5月收治环状混合痔病人563例。治疗组283例，男152例，女131例；年龄23～82岁，平均（46.3±23.4）岁；病程6个月～37年，平均6.2年。对照组280例，男149例，女131例；年龄22～80岁，平均（45.5±23.2）岁；病程7个月～36年，平均5.8年。
1.2 诊断标准 按照2000年4月四川成都肛肠病学术会议制定的环状混合痔诊断标准及排除标准，选择环状混合痔563例，随机分为治疗组与对照组，两组年龄、性别、病程经统计学处理差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手术方法 局麻或腰俞穴麻醉，取截石位，常规消毒铺巾，0.1%新洁尔灭棉球消毒肛管及直肠末端，指诊扩肛，扩至肛门可容纳4～6指为度，用1∶1消痔灵注射液做内痔四步注射，注射后轻压揉按内痔还纳复位。目测环状痔核形态体积大小、数量多少后及设计V形切口位置及数量施以手术。用16cm小弯止血钳2把对口夹住外痔赘皮底部与顶部之间做一V形切口，切口上至齿线上0.2cm处为宜，用一小止血钳夹住V形切口尖端皮肤提起，用剪刀剪开皮下组织及肛管肌筋膜，或外痔窦状血管团，并轻柔钝性潜行精细分离至内痔底部近齿线处，外痔病变组织游离分离全部完成后；再用一阿立式钳夹住内痔核向前、向上提起使游离切除的病变痔组织充分显露，根据痔核大小，选择中弯或大弯止血钳，钳夹痔核，用7号或10号丝线做8字贯穿缝扎，剪除结扎远端的痔核残端组织，修剪切口，对合皮瓣，使V形切口皮肤能自然对合，呈开放状引流不必缝合。其余痔核依次同法处理。
1.4 术中需注意的问题 采用V形切口剥离内扎术式，相邻的痔核切口间隔皮桥保留0.8～1.0cm肛管ATZ上皮，最少不能低于0.5cm皮桥组织。游离分离时尽量保护好深部的Treitz肌和齿状线、移行区结构不受破坏。痔核结扎位置应上下相互错开呈锯齿状，避免结扎在一个平面线上，相邻痔核结扎间隔保留0.5cm黏膜桥。如皮桥组织张力过大或痔核直径＜0.5cm，应做一纵形减压细梭形切口，最后仔细检查伤口无渗血将痔核送回肛内，对齐创口皮肤，塔形棉垫纱布压迫，胶布加压固定包扎。
1.5 术后处理 两组病例手术当日进流质饮食，次日进半流质饮食3～4天后改为普通饮食。术后抗感染、止血、止痛治疗，控制48h内不排大便，并保持大便通畅，每次大便后用硝矾熏洗液熏浴创口10～15min，用紫草纱条、痔疮宁栓或麝香痔疮膏换药致伤口愈合。对照组采用传统外剥内扎术治疗280例。
2 结果
观察评定疗效标准：参照1995年国家中医药管理局颁布实施的痔疗效标准。两组病例经统计学处理，术后并发症、住院时间及创口愈合时间比较，治疗组明显优于对照组（P＜0.01），见表1、表2。
表1 两组病例术后并发症比较（略）
表2 两组病例术后住院时间及创口愈合时间比较 （略）
3 讨论
环状混合痔，因痔核体积大、数量多、病程长、症状重、又常伴有肛门括约肌松弛，内痔脱垂嵌顿及肛缘水肿等症。按传统外剥内扎术治疗，或Whitehead首创及改良的各种治疗环状混合痔的环切术严重并发症多［1］，因这些术式严重地破坏了肛管ATZ上皮和Treitz肌，齿状线、移行区、直肠末端黏膜区损伤过多，造成肛垫黏膜组织缺损［2］，生理结构破坏形成环状瘢痕致肛门肛管狭窄或失禁。因此，我院肛肠科经过多年临床实践不断探索，采用V形切口剥离内扎术治疗环状混合痔，与传统外剥内扎术对比，结果平均住院时间提前2天，创口愈合时间提前7天，肛门狭窄18例，说明V形切口剥离内扎术创口小、愈合快、并发症少。
V形切口剥离内扎术的设计是根据痔核体积大小、数目多少，视痔核赘皮长短形态来设计的一种术式方法。痔核直径＞1.0cm，切口宽度为0.5～0.7cm，深度为0.3～0.5cm；痔核直径＜1.0cm，切口宽度为0.3～0.5cm，深度为0.2～0.3cm；痔核直径＜0.5cm，采用减压细梭形切口。如果痔核数目超过6个以上，应在2个较小的痔核上做一个V形切口。每个痔核切口间隔保留0.8～1.0cm皮桥ATZ上皮组织，此术式减少了切口的数量。我们在临床中通过多年反复验证，每增加1个结扎切口，肛门的直径就会缩小0.1～0.2cm，为了避免环状混合痔术后肛门肛管狭窄，手术控制切口的宽度并尽量减少切口的数量很有必要。切口结扎点过多，对ATZ上皮及肛垫黏膜破坏性较大，肛垫黏膜有较强的防御能力和免疫功能，黏膜上皮细胞受损时，则免疫机制将会遭到不同程度的破坏。如果肛垫黏膜损伤过多，此时尽管括约肌存在，则肛管不能完全闭合，可能导致肛门失禁［3］。
V形切口剥离内扎术，切口间隔保留了0.8～1.0cm的ATZ皮桥组织，避免了术后因局部血液回流障碍，导致肛缘水肿，组织变性坏死，产生ATZ上皮缺损。如果肛管ATZ上皮损伤过多或缺损可导致感觉敏感度下降，引起肛门渗液，ATZ上皮还具有一定的免疫功能及内分泌功能，有精细的辨别多种化学和机械性受体，对维持正常排便、控便功能极其重要［3］。如果切口过多，间隔皮桥保留过少，术后会引起创口融合形成环状瘢痕致肛门肛管狭窄。如果切口过深，导致括约肌痉挛，而引起伤口剧烈疼痛，术后尿潴留，创口愈合缓慢等并发症。
V形切口剥离内扎术，手术采用8字贯穿缝扎痔核，避免了结扎线滑落致术后大出血。结扎平面呈锯齿状，避免了结扎位置在同一水平线上而形成环状瘢痕引起直肠末端狭窄。结扎时并保留了0.5cm黏膜桥，使齿状线移行区肛垫黏膜区不受过多破坏性切除，以免影响术后排便反射及肛门精细控便功能的完整性。
通过两组的对比观察，V形切口剥离内扎术较传统外剥内扎术具有创口少、疼痛轻、愈合快、并发症少等优点。同时较好地保护了ATZ上皮和Treitz肌及肛垫黏膜组织，有效地避免了环状混合痔术后肛门肛管狭窄及肛门气液失禁，恢复了肛门肛管的正常生理形态和精细控便功能。
【参考文献】
1 黄乃健.中国肛肠病学.济南:山东科学技术出版社,1996,694-698.
2 张东铭.肛管移行区.中国肛肠病杂志,1999,19（5）:23.
3 张东铭.肛垫黏膜的生理病理与临床.中国肛肠病杂志,2005,25(3):51.
(编辑：江 枫)
作者单位： 638400 四川武胜，武胜县中医院肛肠科