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【摘要】 目的 观察125I放射微粒植入对前列腺癌的治疗效果。方法 对26例临床确诊为前列腺癌患者经皮穿刺在癌组织植入125I放射微粒，每例平均36粒，术后复查肛诊、B超、影像学及血生化指标。结果 患者植入治疗经过顺利，2例少量出血，留置导尿后愈合，3个月后经肛诊、直肠B超示结节缩小，前列腺特异性抗原（PSA）降低，多普勒超声显示结节内动脉收缩期最大血流速度（VS）、阻力指数（RI）及动脉搏动指数（PI）均明显下降。结论 125I放射微粒植入对前列腺癌的治疗安全性好、效果可靠。
【关键词】 前列腺癌；放射性核素；放射；碘
Radioactive granule 125I implantation mild traumatically for prostate cancer
SHEN Jin-gui,LU Hui-ping, YV Mei, et al.
Department of Urology, Dahua Hospital, Shanghai 200237, China
【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic effect of radioactive granule 125I implantation for prostate cancer.Methods Percutaneouslly punctured and implanted radioactive granule 125I into the cancer tissue among 26 cases which were confirmed as prostate cancer clinically, average 36 per case, repeated anal examination, images and blood biochemistry criterions were performed postsurgically. Results The implantation processes were safe, less hemorrhage was seen in 2 cases and disappeared after indwelling catheter. Three months later, the anal examination and B-ultrasound per rectum showed that the prostate nodule dwindled, prostate special antigen(PSA) declined, Doppler ultrasound showed that the arterial systolic blood volume speed(Vs), resistance index(RI) and arterial pulsation index(PI) inside the nodule all declined obviously.Conclusion The radioactive granule 125I implantation was safe and had credible effect for the prostate cancer.
【Key words】 prostate cancer; radioactive nuclide; radiation; iodine
前列腺癌是男性泌尿系统常见的恶性肿瘤，在欧美等国，其发病率高居男性肿瘤疾病的第2位［1］。我国前列腺癌的发病率近年来也有增长趋势。据统计，前列腺癌在我国每10万男性人口的发病率已从60年代的0.48/10万上升到90年代的2.40/10万。北京医科大学泌尿外科研究所在20世纪70、80和90年代确诊的前列腺癌患者数分别为40、126和281例。我科自2002年6月～2004年9月应用微创植入125I放射粒子治疗前列腺癌患者26例，结果颇为满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例，年龄58～81岁，临床表现为尿频、尿急、排尿困难24例、排尿后疼痛伴有血尿12例，除以上症状还伴有一侧髋关节疼痛者1例、双侧胸背疼痛者2例，在其他医院明确诊断，并作睾丸切除加内分泌治疗3例。
经肛指检查（DRE)，3例可疑结节，21例明确结节，2例多发性结节而且质地坚硬。直肠法B超(TRUS)提示前列腺结节形态不规则，多普勒（CDFI）检测提示低回声结节病灶内部或边缘动脉血流速度、阻力指数以及动脉搏动指数均明显高于良性前列腺增生，见表1。CT检查23例怀疑有前列腺癌的可能，3例患者CT表现为前列腺光滑的边缘变为不规则的突出。前列腺组织穿刺活检病理报告均明确诊断为前列腺腺癌。
将26例病人分为3组：（1）治疗组T1～T2期（PSA20ng/ml）22例，（2）加强巩固组T3期（PSA 96ng/ml）4例，（3）姑息治疗组T4期（PSA 300ng/ml）2例。治疗组中年龄＞70岁5例在植入125I粒子的基础上同时作双侧睾丸切除，年龄＜70岁7例我们采用单纯植入125I粒子。加强巩固组患者均采用双侧睾丸切除+植入125I粒子。姑息治疗组2例患者因为在外院已经行双侧睾丸切除+内分泌治疗，而且明确诊断有骨转移，在原有的治疗基础上加植入125I粒子治疗，患者的临床不适症状同样得到改善。
1.2 治疗原理和方法 125I放射微粒是一种低能γ射线放射源，平均能量31.4keV，10mm3，植入前列腺后能对肿瘤组织起杀伤作用，而对正常组织辐射损伤和对操作人员辐射危害小，操作方便。采用中国同位素公司生产的125I放射微粒。应用微创经皮途径穿刺植入125I放射微粒治疗前列腺癌患者。本组26例患者均经三维立体定向计划系统（TPS）精确计算，制定植入125I粒子数（22～48粒，平均36粒）后，采用骶麻，取截石位，臀部垫高10cm，常规消毒铺巾。在经直肠B超引导下，于会阴经皮穿刺将125I粒子逐层植入前列腺肿瘤组织内。
2 结果
本组26例患者经125I粒子植入治疗无一例发生意外，除2例术中出现少量出血，经对症处理予以留置导尿3天后出血完全消失。临床症状均有不同程度改善，排尿通畅，尤其是2例姑息治疗组的病人骨关节疼痛亦有不同程度的减轻。术后3个月随访直肠指检前列腺结节明显缩小，直肠法B超以及多普勒复查都有显著差异（见表1），PSA、fPSA治疗前后对照（见表2）。术后1周腹部平片以及CT验证125I粒子均无一粒遗漏，术后6个月、1年、2年随访，CT检查前列腺体积明显小于治疗前，治疗前后对照（见图1～2）。
表1 18例前列腺癌血流、阻力指数治疗前后的对照（略）
表2 前列腺癌PSA、fPSA治疗前后的对照（略）
图1 前列腺癌治疗前 CT表现 （略）
图2 前列腺癌治疗后CT表现（略）
3 讨论
单纯前列腺结节并不能作为前列腺癌的主要诊断标准。前列腺癌的诊断主要根据临床表现以及直肠指检、直肠法B超、CT和前列腺活检等方法。
本组26例病人均经直肠指检，前列腺有结节样改变。直肠法B超检查，前列腺结节形态不规则，呈分叶状，边界不清楚，并可见毛刺样改变。多普勒检测低回声结节病灶内部或边缘动脉收缩期最大血流速度（VS）、阻力指数（RI）及动脉搏动指数（PI）均明显增大。CT无法确认T1期；只有肿瘤表现为不规则结节时CT才能显示T2期；T3期的证据是前列腺周围脂肪受侵或累及精囊腺；如果见到膀胱、直肠、盆壁肌肉受侵的征象，可定为T4期。PSA、fPSA的测定对诊断前列腺癌有一定的参考价值。当年龄>50岁，PSA>10ng/ml，fPSA>1.0ng/ml时应高度怀疑前列腺癌，做前列腺组织活检应该是最有价值的。Stamy建议在经直肠B超检查时作系统活检。系统活检可了解：(1)癌的范围（体积）；(2)估计整个肿瘤的全部Gleason分级；(3)确定在前列腺尖部或膀胱颈部肿瘤的位置，可帮助避免切缘阳性；(4)对可触到的B1期癌，当超声检查为等回声（占21%）时，系统活检是了解肿瘤有无侵犯另一叶的唯一方法［1］。
前列腺癌的治疗方法通常采用根治性前列腺摘除+淋巴结清扫，双侧睾丸切除+内分泌治疗，外照射放疗（EBRT）等。这些方法的疗效虽然被医学界和广大患者所认可，但同时也给患者带来创伤和精神、心理上的痛苦。125I植入前列腺内治疗前列腺癌始于1970年，起先应用于耻骨后前列腺摘除+淋巴结清扫+125I植入，5年生存率明显提高［2］。近年来随着计算机应用的不断更新，三维立体定向计划系统（TPS）更能精确计算出前列腺癌的体积和植入放射源的剂量，微创植入125I治疗前列腺癌的方法也越来越得到广大前列腺癌患者的接受。该方法较比外照射放疗（EBRT）的优点在于：(1)比EBRT给予前列腺更高的剂量；(2)比EBRT给予膀胱和直肠的剂量低；(3)能在短时间内给予高剂量，比EBRT达到同样剂量时间短；(4)可给予持续低剂量放疗，可能比常规分次EBRT更有效，适宜治疗生长缓慢的前列腺癌；(5)低能的γ射线，有穿透到局部组织的作用，疗效好，损伤小［1］。Beyer等［3］对489例前列腺癌进行125I粒子植入治疗，PSA<10ng/ml和>10ng/ml组5年无病生存率分别为70%和39%。Kupelian［4］等对337例前列腺癌行根治性切除术，结果PSA<10ng/ml和>10ng/ml组5年无病生存率分别为71%和42%。125I 、198Au 在耻骨后开放手术植入前列腺内，随访3～7年生存率达83%～92%，Hanks报道5年生存且无肿块，>80%，PSA 4～10ng/ml 81%，PSA>20ng/ml 12%～20% 。Ragde报道122例T1～T2期应用125I 160Gy，经会阴途径植入，随访7年生存率87%［5］。
应用微创植入125I放射粒子治疗前列腺癌，是一种新的有效方法，其放射生物学及放射物理学均较合理，为前列腺癌的综合治疗增添了新的手段。近年来国外已广泛应用于前列腺癌的治疗，并取得了可喜的成绩。进一步加强该方法的研究和推广应用，有望使前列腺癌患者治愈率提高，延长病人的生命。
【参考文献】
1 郭应禄.前列腺增生及前列腺癌.北京：人民卫生出版社，1999，113，160-161，243-244.
2 Porter AT, Littrap P, Grignon D, et al. Radiotherapy and Cryotherapy for prostate cancer. In: walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, et al(eds). Campell's Urology ED. 7th.Harcourt Asia W. B. Saunders,2001,2605-2607.
3 Beyer DC, Priestlry JB. Biochemical disease-free survival following 125I prostate implantation. In J Radio Oncol Biol Phys, 1997,37:559-563.
4 Kupelian P,Levin H,Zippe C,et al. A contemporary series of external beam radiotherapy versus radical prostatectomy for localized prostate cancer:A single institution experience.Proc Annu Meet Am Soc Clin,1996,15:Oncol A 616.
5 Ragde H,Blasko JC, Grimm PD,et al.Intestitial I -125 radiation without adjuvant therapy in the treatment of clinically localized prostate cancer. Cancer,1997,80:442-453.
(编辑：李建伟)
*基金项目： 上海市科技发展基金项目（编号：024119052）
作者单位： 200237 上海，上海市大华医院泌尿外科
200031 上海，复旦大学中山医院泌尿外科