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【摘要】 目的 分析应用聚丙烯和聚四氟乙烯复合切口疝补片修补腹壁巨大切口疝的临床效果，讨论应用复合补片的手术方法和经验体会。方法 1999年5月～2005年5月应用复合切口疝补片修补腹壁巨大切口疝30例，其中皮下置片法12例，腹腔内法18例。平均随访期36个月。结果 术后复发2例，占6.7%。切口并发症33.3%，切口感染5例，均为皮下法；皮下积液5例，其中皮下法3例，腹腔内法2例。结论 腹壁巨大切口疝，特别是传统法难以修补的，可应用聚丙烯和聚四氟乙烯复合补片修补。应用腹腔内法及正确的术中、术后处理可减少术后并发症的发生。
【关键词】 巨大切口疝；复合补片；修补
腹壁切口疝是腹部外科术后常见并发症之一，其发生率为2%～11%，而传统单纯直接修补术后复发率为19%～30%，特别是巨大切口疝，可高达50%［1］，因此，应用合成材料修补腹壁巨大切口疝已成为趋势。我科自1999年至今应用美国巴德公司聚丙烯和聚四氟乙烯复合切口疝补片修补腹壁巨大切口疝30例，在手术方法上取得一些经验体会，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1999年5月～2005年5月我科应用巴德复合切口疝补片修补传统法难以修补的腹壁巨大切口疝30例，其中男14例，女16例；平均年龄64岁（42～78岁）。上腹部手术12例，下腹部手术18例。腹壁缺损长径10～25cm，宽径5～20cm。复发性疝8例，其中4例2次手术修补失败。术后平均随访36个月。
1.2 手术方法 选用全身麻醉，切除原手术瘢痕和部分疝囊表面皮肤。打开疝囊，分离疝囊与腹腔内组织的粘连，回纳疝内容物，不能完全回纳的小肠和大网膜则部分切除，然后将大网膜覆盖在腹内脏器与疝环之间。测定疝环或腹壁缺损大小，选定适合大小的复合补片。尽可能游离疝环旁肌肉、腱膜等增厚或坚韧的“筋膜样”组织，至少5cm以上，分别应用以下方法置入复合补片进行修补：（1）皮下置片法：裁剪补片大于腹膜缺损边缘2～3cm而架于腹壁缺损上，聚丙烯面（粗糙面）向皮下组织，聚四氟乙烯面（光面）向腹腔，用不吸收缝线间断“U”字缝合固定补片，补片表面置引流管一根后直接缝合皮下组织和皮肤。（2）腹腔内法：选用大于腹膜缺损边缘5cm大小补片，将补片四角裁剪呈钝形，注意补片方向后置于腹腔内，用不吸收缝线间断“U”字缝合固定补片，补片表面先置引流管一根后，尽可能缝合疝环旁增厚或坚韧的“筋膜样”组织或表面疝囊组织，再置引流管一根后缝合皮下组织和皮肤。
1.3 术后处理 手术后用腹带适当加压包扎，常规使用抗生素3～7天，并注意体温和切口情况。引流管持续负压吸引，并保持通畅，引流量减少至每天＜10ml，持续3天后拔除引流管。术后10天左右伤口拆线。
2 结果
本组术后平均切口引流时间为10天（5～22天）。10例术后出现切口局部并发症，发生率33.3%（10/30），其中切口感染5例（16.7%），皮下积液5例（16.7%）。本组无明显全身并发症，无术后死亡病例。随访期间2例复发，复发率6.7%（2/30）。用皮下置片法修补12例，术后出现切口感染5例，其中4例经换药治疗后痊愈，1例因严重感染而将补片取出。皮下积液3例，经切口旁穿刺抽液或置管引流并局部加压包扎后痊愈。术后5、8个月各复发1例，为二次修补失败病例。用腹腔内法修补18例，未出现术后切口感染，其中2例拔除引流管后出现少量皮下积液，经切口旁穿刺抽液并局部加压包扎后痊愈，无复发病例。
3 讨论
临床上腹壁巨大切口疝往往腹膜难以对合，用传统手术法复发率高，而用聚丙烯和聚四氟乙烯复合切口疝补片修补腹壁巨大切口疝已成为目前主要的手术方法，其补片的优点在于其聚丙烯材料层具有优良的组织长入性，可促进肉芽组织生长，聚四氟乙烯材料层可防止腹腔器官与补片粘连，故其能有效完成对缺损腹膜的重建［2］。本科从开始的皮下置片修补法逐渐改为目前的腹腔内法，使术后复发率和切口局部并发症发生率明显减少。腹腔内补片修补法的主要优点在于补片和皮下组织和皮肤间仍有一层较厚的组织可覆盖并压迫补片，增加局部的血液循环，促进皮下积液吸收，有利于纤维组织长入聚丙烯材料的网孔内，提高补片与组织间的愈合能力；同时由于补片与腹腔内腹膜的缝合固定，使切口处的张力明显降低，不但有利于切口的愈合，而且可以防止切口术后复发。由于腹壁巨大切口疝手术范围较大，腹腔内粘连明显，分离创面大，故术后易发生切口血肿、积液和感染，其感染的特点是术后早期出现，呈持续性，可长达几周乃至数月，有时必须取出补片才可痊愈。另一特点是迟发性深部补片感染，临床上表现为术后几周或数月后才出现急性炎症反应症状或类似切口的脂肪液化，产生无痛性的窦道，偶尔可以见到位于深层的补片，治疗的唯一方法就是取出补片。一般来说，术后早期的感染多为革兰阳性的葡萄球菌所致，而迟发性深部补片感染可为革兰阳性，也可为革兰阴性菌所致。因此，术中严格无菌操作和彻底止血、放置有效无菌密闭引流、应用有抗感染作用的不吸收缝线缝合固定补片等防止切口积液、感染的有效措施［3，4］。
【参考文献】
1 王炳煌.切口疝的预防与治疗.临床外科杂志，1998，6（4）：184-185.
2 Darren M,Jeremy P,Erik H,et al.Late-onset deep prosthetic infection following mesh repair of inguinal hernia.Am J Surg,1998,176(1):12-14.
3 Cassar K,Munro A.Surgical treatment of incisional hernial.Br J Surg,2002,89(5):534-545.
4 张伟，石恒明，龚鼎铨，等.应用聚丙烯和e-PTFE复合补片修补腹壁巨大切口疝.外科理论和实践，2004，9（4）：347-349.
(编辑：乔 晓)
作者单位： 200011 上海，上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科