彻底病灶清除、植骨、内固定治疗脊柱结核

    【摘要】  目的  观察彻底病灶清除、植骨、内固定治疗脊柱结核的疗效。方法  总结1996年1月～2003年12月期间采用前路彻底病灶清除、植骨、内固定治疗脊柱结核47例，病变于颈椎5例，胸椎5例，胸腰椎21例，腰椎15例，腰骶椎1例，术前后凸成角10°～72°，平均31°，Ⅰ期前路病灶清除、植骨、内固定43例，Ⅱ期内固定4例。结果  平均随访1.7年，优良率为89.6％，植骨融合率为95.6％，平均纠正后凸矫正角度15.3°，术后无一例复发。结论  前路彻底病灶清除、植骨、内固定治疗脊柱结核有利于恢复脊柱的稳定性，融合率高，可纠正及预防脊柱后凸畸形。

    【关键词】  脊柱结核；外科手术；脊柱融合术；内固定
  
    Anterior radically debridement，allografts and internal fixation for the treatment of spinal tuberculosis

    HUANG Bin-xin，BI Shou-ying，YI Wen-qiang，et al.

    Department of Orthopaedics，Dianjiang Peoples Hospital of Chongqing，Chongqing 408300，China

    【Abstract】  Objective  To evaluate anterior debridement allografs interal fixation for the treatment of spinal tuberculosis.Methods  47 cases of the spinal tuberculosis were treated with anterior radically debridement，allografts and internal fixation.The lesson were located at cervical spine in 5 patients，thoracic spine in 5 patients，at thoracolumbar spine in 21 patients，at lumbar spine in 15 patients and at lumbosacral spine in 1 patients.The preoperative kyphosis was 10～72 degrees with mean of 31 degrees.43 cases of these were treated with this tecnique in one stage，4 case of these were fixed in two stages.Results  The average followed-up period was 1.7 years.89.6% of the patients had good results and 95.6% had solid body fusion.15.3 degrees of kyphosis correction was achieved and there were no cases of recurrence.Conclusion  Spinal tuberculosis treated with this surgical technique can achieve a high satisfactory rate with restoring the spinal stability，providing early fusion，correcting and preventing and preventing progression of the kyphosis.

    【Key words】  spinal tuberculosis；surgery procedure；spinal fusion；internal fixation

    近年来，随着AIDS（获得性免疫缺陷综合征）的流行与免疫抑制应用人群的增加，结核病的发病率呈逐年上升的趋势［1］。脊柱结核占骨关节结核的50％，由于单纯化疗，存在着进行性后凸畸形发生率高，脊柱融合率低、脊髓受压无法解决等问题。目前大多笔者主张对有适应证的患者采用积极的外科治疗［1～6］。1996年1月～2003年12月间采用前路彻底病灶清除、植骨、内固定治疗脊柱结核47例，取得较好疗效，报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组47例，男26例，女21例；年龄22～57岁，平均35.2岁。病程3个月～3年，平均6.4个月；病变部位：颈椎5例，胸椎5例，胸腰椎21例，腰椎15例，腰骶椎1例；5例有窦道形成，19例伴肺结核（12例为粟粒性结核，7例为陈旧性结核），9例伴不同程度的脊髓和（或）神经受压症状（按Frankl分级，B级2例，C级5例，D级2例）。术前X线片和CT提示病变累及2个节段11例，3个节段12例，4个节段3例；术前后凸成角10°～72°，平均31°；16例伴椎旁脓肿；6例伴双侧腰大肌脓肿，4例单侧腰大肌脓肿；10例椎管内受侵占。实验室检查：贫血9例（轻度贫血4例，中度贫血5例）；血沉升高13例。术前四联（异烟肼、链霉素、利福平、吡嗪酰胺）抗结核治疗2～3周，结核中毒症状减轻，血红蛋白>100g/L，血沉<60mm/h时手术。

    1.2  手术方法  气管内插管全麻，手术入路：颈椎采用平卧位侧横切口，经颈动脉鞘内侧与气管、食管间隙，达椎体前方；T3～10采用经胸入路；胸腰椎采用经胸、腹膜后入路（必要时切除第10、11、12肋）；腰椎采用低肾切口，经腹膜后入路；腰骶椎侧卧侧腹横切口，经腹膜后入路，腰骶椎侧卧侧腹横切口，经腹膜后入路。结扎椎前节段血管，显露、彻底清除病灶（包括吸除脓液、刮除干酪样物质、肉芽、死骨、变性坏死组织）。对有脊髓和（或）有神经受压的病例，做椎管内减压。用骨刀切除病变椎体、终板，直到正常的松质骨，作植骨床。用三面皮质的自体髂骨块（39例）或肋骨（8例）撑开植骨，植骨块长5～8cm不等，病灶内放置抗结核药。根据患者的情况酌情进行前路或后路器械固定、融合，其中Ⅰ期前路器械固定、融合38例，后路器械固定、融合5例，Ⅱ期后路器械固定、融合4例。颈椎选用Orion钢板，胸椎、胸腰椎、腰椎选用Kaneda、Z-plate钢板、Ventro-fix内固定系统，后路选用哈林顿棒、鲁克棒、椎弓根螺钉固定。术毕放置负压引流，术后卧床2～3个月，常规抗结核治疗1.5年，术后每隔3个月复查1次X线片。

    2  结果

    随访6个月～3年，平均1.7年。疗效评定标准：优：恢复原工作，无颈、背痛和活动受限X线显示植骨块与上下椎体骨性融合；良：背痛明显改善或轻微背痛，活动轻度受限；中：中度背痛和活动受限；差：背痛无改善或加重，活动严重受限，有假关节形成或骨吸收。其中36例优，6例良，5例中，优良率达89.6％。融合节段有连续骨小梁形成并通过椎间隙45例，融合时间4～12个月，平均5.2个月。术后后凸成角7°～58°，平均15.3°，较术前明显改善。9例伴有不同程度的脊髓和（或）神经根受压症状明显改善，术前B级2例，1例术后6个月恢复正常，1例术后4个月恢复至D级不再恢复，术前C级5例，4例术后5个月恢复正常，1例术后6个月恢复至D级不再恢复，D级2例，术后5个月恢复正常。无一例复发。

    3  讨论

    3.1  前路病灶清除的优点  脊柱结核病变主要在椎体、椎间盘［1］。国外Yilmaz［2～5］等报道前路暴露充分、病灶清除彻底、椎管减压可靠，而且可以Ⅰ期重建前柱、矫正后凸畸形、器械固定脊柱；虽有笔者认为，前路手术创伤大、出血多，但在充分准备下，前路手术同样是安全的。从本组治疗的47例来看，前路手术并未出现与手术有关的并发症，合并肺结核的患者也未必引起结核播散。因此前路病灶清除的手术方式已被广泛采用。

    3.2  脊柱结核内固定的作用  Rasekaran［6］报道经前路病灶清除、植骨融合治疗的81例脊柱结核，8年随访发现：41％植骨能保证稳定，24％骨块移动，20％植骨有吸收，22例患者后凸增加达20°，植骨长度超过两个椎间隙的骨块易折断。主要原因在于：虽然术后采用各种外固定措施，但植骨块局部并非真正的稳定。随着脊柱内固定技术的发展，大多主张病灶清除、植骨融合后使用内固定［1～5］。Masayoshi［6］等对脊柱结核使用的前路和后路内固定器械进行危险性评估，认为：病灶彻底清除后植入不锈钢或钛质内固定物是安全和有效的。国外Masayoshi［2～5］等报道经前路病灶清除、植骨、Ⅰ期内固定治疗的脊柱结核，可即刻稳定脊柱，防止植骨块的骨折、滑移，纠正后凸、防止进行性后凸与矫正丢失，有利于脊髓功能的恢复，促进早期融合，减少卧床时间，大大提高疗效、减少并发症。认为手术是安全、有效的，并没有引起结核播散和炎症扩散。Lee［7］采用椎弓根固定、后外侧脊柱融合治疗胸腰椎结核，术后患者症状迅速缓解，随访21～40个月，结核治愈，无后凸畸形发生。因此无论使用前路或后路内固定，在脊柱结核的治疗中都具有重要的意义［2～10］。从本组治疗的47例来看，前路病灶清除后，应用内固定，优良率达89.6％，植骨融合率为95.6％，平均后凸矫正角度为15.3°，术后无一例复发。

    【参考文献】

    1  Tuli SM，Mbbs MS.General principles of osteoarticular tuberculosis.Clinical Orthopaedics and Rsearch，2002，398(1)：11-19.

    2  Yilmaz C，Selek HY，Gurkan I，et al.Anterior instrumentation for the treatment of spinal ruberculosis.J Bone Joint Surg(Am)，1999，81-A(9)：1261-1267.

    3  Goverider.The outcome of allorgrafts and anterior instrumentation in spinal ruberculosis.Clinical Orthopaedics and Rsearch，2002，398(1)：60-66.

    4  金大地，陈建庭，张浩，等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核.中华骨科杂志，2000，38（12）：900-902.

    5  阮狄克，何勤，沈银标.病灶彻底切除椎间融合治疗脊柱结核.中华骨科杂志，2002，22（1）28-30.

    6  Masayoshi Oga，Takeshi Arizono，Mithuhiro Takasita，et al.Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body in spinal tuberculosis(clinical and biologic study).Spine，1993，18(13)：1890-1894.

    7  Lee TC，Lu K，Yang LC，et al.Transpedicular instrumentation as an adjunct in the treatment of thoracolumbar and lumbar spine tuberculosis.J Neuro surg，1999，91(2)：163-169.

    8  Sundaraj GD，Behera S，Ravi V，et al.Role of postrior Stablisation in the management of tubercusis of the dorsal and lumba spine.J Bone Jiont Surg(Bm)，2003，85-B(1)：100-106.

    9  Wen Jer Chen，Chi Chuan Wu，Chi Hsing Jung，et al.Combined anterior and posterior surgenies in the treatment of spinal tuberculous spondylitis.Clinical Orthopaedics and Rsearch，2002，3398(1)：50-59.

    10  Moon MS，Woo YK，Lee KS，et al.Posterior instrumentation and anterior interbody fusion for tuberculosis kyphosis of dorsal and lumbar spines.Spine，1995,20(17)：1910-1916.

    (编辑：唐  城)

    作者单位： 408300 重庆，垫江县人民医院骨科