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我院2002～2005年应用小切口复位交锁髓内钉内固定治疗胫腓骨干骨折25例，疗效满意，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组25例中男17例，女8例；年龄20～50岁，平均38岁；中上1/3骨折5例，中1/3骨折11例，中下1/3骨折9例，其中粉碎性骨折7例。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法 所有患者取仰卧位，硬膜外阻滞麻醉，常规消毒铺巾，于胫骨骨折部位前外侧切开一3～4cm长的小切口，不做骨膜剥离，小刮匙清除断端间凝血块，用骨钩及点状复位钳复位，并临时固定。取髌骨下缘髌韧带前正中切口，长约4cm，在髌韧带中线分开韧带，推开脂肪垫，用尖锥在胫骨平台前缘开孔，依次用各种直径的髓腔锉扩髓，每次直径增加0.5mm，直至达到所需直径，最后一个髓腔锉的直径比计划置入的胫骨髓内钉大1mm。插入髓内钉，钉尾至骨孔下1cm，在瞄准器引导下先锁远端锁钉2枚，再锁近端锁钉2枚。安置钉尾螺帽，冲洗，缝合切口。
1.2.2 术后处理 术后均不用外固定，静脉用抗生素3天，2周后下地患肢不负重活动。如果患肢肿胀明显则静滴20%甘露醇250ml，1～2次/d。
2 结果
本组25例均获得随访，随访时间6～36个月，平均12个月。术后6个月内获得良好的骨性愈合，时间平均为8～12周，伤肢功能良好，无血管神经损伤，无骨折畸形愈合及延迟或不愈合，无感染及小腿骨筋膜室综合征，无内固定松动及断裂情况。膝踝关节功能正常。
3 讨论
3.1 交锁髓内钉内固定特点 髓内钉内固定技术之所以能够被推广，主要是因为其并发症少，在髓内钉出现以前，胫腓骨骨折多用钢板固定，由于小腿的解剖特点及生物力学特点，引起并发症而导致手术失败的病例时有所见，其中多为骨不连和由于钢板压迫皮肤造成的坏死感染。究其原因，钢板螺钉内固定是偏心性固定，由于钢板的应力遮挡作用使骨折端所受应力极大地减少，从而出现骨折端皮质变薄和骨质疏松，造成再骨折或骨不连［1］。另外，钢板内固定手术需在骨折端充分显露，广泛剥离骨膜及软组织，破坏了骨折端的血供，影响骨折愈合。骨折后由于创伤和局部出血的原因，局部软组织肿胀，筋膜间室的压力增高，容积相对减小，如果再置入钢板则进一步减少其容积，增加了筋膜间室的压力，不利于血液的回流和血液循环的改善，而且钢板置入后创口张力大，缝合困难，有造成局部皮肤坏死的危险；一旦皮肤坏死，则会出现钢板外露的局面。胫腓骨使用髓内钉以后，手术成功率有了很大的提高，特别是交锁髓内钉的问世，使骨折的治疗又有了一次飞跃性的进展。
第一，髓内钉是通过胫骨中轴线的弹性固定，骨折端均匀地承受轴向压力，交锁髓内钉通过骨折远近端横穿的锁钉使髓内钉与整个骨干形成一个整体，在保持普通髓内钉优点的同时扩大了手术适应证，能够较好地控制旋转，保持肢体的长度，有较强的抗折弯、抗旋转性能，从而使骨折端获得最大的稳定性；在获得良好对位对线的同时，允许早期功能锻炼，可以在骨折端产生微动，加速了骨折愈合，从而减少了长期固定带来的关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。第二，由于应力遮挡小符合骨折愈合所需的生物力学要求，给骨折生长提供了一个合理的环境，同时尚可根据骨折的类型及愈合情况采用动力固定及静力固定两种模式，更有利于骨折愈合。第三，髓内钉手术简单而有效，很少需要广泛切开软组织去暴露骨折端，髓内钉不占据软组织的有限空间。
3.2 闭合髓内钉技术的风险 治疗长骨骨折，由于筋膜和皮肤紧闭，在进行髓内钉固定时扩髓可以加重骨折端的出血，即使非扩髓类髓内钉在打入时也会增加髓腔的压力，导致髓腔内容物进入筋膜间隙，增加筋膜间室的压力，有并发骨筋膜室综合征的可能。而切开复位，由于排除了筋膜间隙内的积血，防止了骨筋膜室综合征的发生。闭合复位为了使骨折复位，通常需要在电视透视下反复整复，增加了患者和医务人员在放射线下暴露的时间，有时即使长时间电视透视下反复复位也难以达到满意复位，而切开复位则可在直视下或依靠手指的触觉将骨折块复位，减少了X线对人体的伤害，同时也使复位满意。
3.3 小切口切开复位的优点 通常的开放复位内固定的切口比较长，不仅加重了手术的创伤，而且增加了感染的可能性；小切口复位，创伤小，利用点状复位工具将骨折复位，不剥离骨折端的骨膜，一般可以使骨折达到或接近解剖复位［2］。这样既避免了闭合复位时对位不佳影响骨折愈合和患者不满意，也避免了大量切开皮肤及软组织对骨折部位软组织的破坏。这种方法由于切口小，不剥离骨膜，对骨折端血供影响小，有利于骨折的愈合，而且免除了骨折端有软组织嵌入而影响骨折愈合。避免了长时间的X线的接触，在没有电视X光机的医院也可以开展。
【参考文献】
1 吴岳嵩，禹宝庆.现代髓内钉外科学.上海：第二军医大学出版社，2003,58-59.
2 王满宜，杨庆铭，曾炳芳,等.骨折治疗的AO原则.北京：华夏出版社，2003,141-145.
(编辑：江 宇)
作者单位： 550302 贵州贵阳，贵州省开磷公司职工医院外科