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【摘要】 目的 探讨逆行胰胆管造影术（ERCP）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）对胆囊结石伴胆管病变治疗的临床应用。方法 27例胆囊结石伴胆道病变患者，先用ERCP、乳头切开术（EST）取石；或ERCP和鼻胆管引流（ENBD）及柱状气囊扩张术（EPBD）治疗，术后3～11天，患者无发热、腹痛，血淀粉酶正常，再按常规四孔法施行LC。结果 26/27例（96.3%）成功完成ERCP术。18例行EST术，1例用EPBD，5例置ENBD，2例仅造影诊断。15例胆总管结石全部取尽。25例病人完成LC术，2例开腹手术。2/27例（7.4%）ERCP术后急性轻型胰腺炎，无LC和EST相关并发症。结论 ERCP联合腹腔镜对胆囊结石伴胆管病变的治疗，符合外科微创诊治理念，是外科微创术式的可靠选择。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；逆行胰胆管造影术；胆囊结石；胆管病变
The clinical application of the ERCP combined with laparoscopic cholecystectomy for treatment of the cholecystic stone concomitant with bile duct disease:a report of 27 cases
WANG Jian-ping,SU Jin-gen,LU Yi-ning,et al.
The Surgical Department of Central Hospital,Jiading,Shanghai 201800,China
【Abstract】 Objective To explore clinic application of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) combined with laparoscopic cholecystectomy (LC) for the treatment of the cholecystic stone combined bile duct disease.Methods 27 patients with cholecystic stone concomitant with bile duct disease were extracted firstly all stones or placed nasobiliary catheter in the bile duct or given endoscopic papillary balloon dilatation (EPBD) by the ERCP.After 3 to 11 days through ERCP,the patients performed LC when they had not fiver,abdominal pain and serum amylase was normal.Results 26 cases had performed successfully ERCP in 27 patients (96.3%),which of 18 cases were given EST,1 patient used EPBD and 5 cases placed ENBD,another 2 patients given only diagnostic ERCP.15 cases of stone in the common bile duct were excluded completely.25 patients were performed by LC and 2 cases selected by surgical cholecystectomy after ERCP.There were complications with acute pancreatitis in 2 cases (7.7%),that be cured by medication and not complication with LC or EST.Conclusion ERCP combined with LC for treatment of the cholecystic stone concomitant with bile duct disease in accordance with a modern conception of the surgical treatment with mini-damage,it will be credible selection of the surgical manner with mini-damage.
【Key words】 laparoscopic cholecystectomy;endoscopic retrograde cholangiopancreatography;cholecystic stone;bile duct disease
应用ERCP联合腹腔镜胆囊切除术（LC）对胆囊结石伴胆道病变的治疗，是一种符合外科微创诊治理念，对病人创伤小、恢复快、安全有效的治疗方法。我院自2003年3月～2004年12月期间，使用两镜联合微创治疗27例患者，取得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组27例，男16例，女11例，年龄34～76岁，平均59.5岁。27例病人经B超和CT检查胆囊结石诊断明确；伴有胆管结石15例，其中8例伴有黄疸或曾有黄疸病史；4例为胆源性胰腺炎；8例B超检查未发现结石。肝内外胆管扩张伴转氨酶、AKP和γ-GT明显升高21例；无胆管扩张仅转氨酶、AKP和γ-GT异常6例。
1.2 方法
1.2.1 器械 Olympus JF-240型电子十二指肠镜、取石网篮、碎石器和PSD-20高频电发生器；Boston切开刀、导丝、取石气囊和鼻胆引流管；Philips数字胃肠机；造影剂用30%泛影葡胺。美国史塞克公司的腹腔镜设备、6400氩气电刀和超声刀。
1.2.2 治疗方法 在十二指肠镜下行十二指肠乳头插管成功后，注入30%泛影葡胺10～20ml，透视下明确肝内外胆管病变后，行乳头括约肌切开（EST）或留置鼻胆引流管。EST选用电切30W、电凝25W的混合电流，于乳头11～12点之间切开，切开长约10～15mm，用取石网篮+气囊取尽结石，完成ERCP操作。术后分别于3h和24h检查血淀粉酶，正常后3～11天按常规四孔法施行腹腔镜胆囊切除术。
2 结果
2.1 治疗结果 （1）ERCP术：本组27例病人，除1例插管失败外，26例完成ERCP术，成功率96.3%（26/27）。发现胆总管完整结石13例，泥沙样结石2例，结石在6～15mm大小16例，＞15mm 2例；胆总管下端狭窄4例；Mirizzi综合征1例和胆囊管低位汇合1例；5例未发现胆管结石。3例胆管狭窄和15例胆管结石施行了EST术。在15例胆管结石病人中，11例用取石网篮一次取尽结石，2例经碎石器碎石后取尽，2例泥沙样结石用取石网篮+气囊取尽，结石取尽率为100%。另1例胆管狭窄用柱状气囊扩张（EPBD）。7例未行EST中，5例留置鼻胆引流管，2例仅造影检查。（2）LC术：25例于ERCP术后3～11天施行LC术，其中3天3例，5天17例，7天3例，11天2例，平均6.5天。无一例中转开腹。2例因Mirizzi综合征和胆囊管低位汇合放弃LC术而改行开腹手术。(3)25例经ERCP和LC联合治疗住院时间为10～21天，平均14.8天。24例经电话和门诊复诊随访2～18个月，随访率88.9%（24/27），均无异常。
2.2 并发症 ERCP术后一过性高淀粉酶血症8例，其中3例血淀粉酶值高于正常值3倍以上，但无腹痛、腹胀和发热，经药物治疗，48h内降至正常；2例出现急性轻型胰腺炎（CT证实），发生率为7.4%（2/27），经抗感染、加贝酯或善宁等处理，1周后血淀粉酶下降，无腹痛、腹胀和发热，症状控制。无LC和EST相关的并发症。
3 讨论
当前，内镜技术的成熟和发展，开创了外科微创手术技术的新纪元，已对传统的外科手术发出了挑战。临床上约95%胆囊的良性病变可用LC术治疗，而70%～75%的胆管良性病变可经ERCP术得以治愈［1］。LC术已成为胆囊结石外科微创治疗的金标准，但对于胆囊结石同时伴有胆管病变（如结石等），尽管已有在LC同时施行胆总管探查和取石的治疗方法，但限于设备和技术条件等原因还尚难于普及开展。而经ERCP术针对胆道良性病变的处理，技术已娴熟、疗效确切。因此，应用ERCP术联合LC术已成为胆囊结石伴有胆道病变微创治疗术式的选择。
3.1 ERCP和LC术式选择的先后次序 LC联合ERCP治疗，就其使用顺序临床上仍存在异议。赞成先行LC再行ERCP观点的认为，LC有将胆囊小结石掉入胆管可能，LC术后ERCP术可避免胆管结石的残留。我们的观点赞成先ERCP后LC的联合方式，其理由：（1）胆道变异不少见，经ERCP术可获得良好的胆道树的影像资料，其作为LC术导向，避免胆管损伤；（2）ERCP可明确肝内外胆管的病变情况，一旦发现胆管结石或者狭窄等，即行EST切开狭窄和取石治疗，即使LC术后小结石掉入胆总管，经EST切开后较宽的出口也能使小结石自然排石；（3）术前ERCP的影像资料结合B超结果，可为行LC术与否提供参考，减少中转开腹。本组27例，25例经ERCP后行LC治疗，有2例经ERCP证实为Mirizzi综合征和胆囊管低位汇合而放弃LC，改行开腹手术。25例LC治疗无中转开腹和并发症，全部治愈。
3.2 ERCP联合LC术的适应证和应用 ERCP与LC的联合应用拓展了微创技术在胆道领域的应用范围，大多数适合ERCP和LC治疗的胆囊结石伴胆道病变的病人都可选用这种联合方法处理。Miller等认为LC术前ERCP的指征为：黄疸、胆源性胰腺炎、肝功能异常、B超示总胆管结石或总胆管扩张［2］。我们认为，对于胆囊结石伴有黄疸以及肝功能异常，尤其是AKP和γ-GT升高；B超提示胆总管扩张或无扩张而未见结石的病人，应作为LC术前的主要适应证。由于B超因受胃、肠道气体影响，对于胆总管下段病变敏感性较差，容易遗漏。值得注意的是胆囊结石无黄疸和胆管扩张，仅有转氨酶轻度升高而AKP和γ-GT明显升高者，应考虑胆管下段存在狭窄和小结石可能，条件允许时应在LC术前行ERCP术。本组有4例无黄疸，B超未见胆管结石，但AKP和γ-GT明显升高，经ERCP证实为胆总管结石。鉴于ERCP术对全身生理干扰少，只要术后无发热、腹痛，血淀粉酶正常，即可行LC术。除非ERCP操作时间较长，反复插管以及碎石取石等对胆道干扰较大，则应延缓LC术，以策安全。
3.3 ERCP并发症的预防和处理 尽管ERCP和LC技术已成熟，但仍存在一定的并发症。有学者总结了142946例LC，总的并发症为0.71%［3］；而ERCP总的并发症为4%［4］。ERCP并发症主要是胰腺炎、出血、感染和穿孔，尤其ERCP术后胰腺炎，是ERCP应用限局性的主要原因。主要可以由EST、反复多次的胰管插管和高压注射造影剂等引起，表现为ERCP术后出现腹痛、腹胀，伴有发热和（或）黄疸，血淀粉酶常常高于正常值3倍以上。ERCP术后并发胰腺炎的发生除了与操作者的操作技术有关外，患者本身也存在着高危因素，即使操作技术娴熟者也难避免其发生［5］，国外大多数研究结果也证明了此点［6］。因此，我们认为除了严格掌握ERCP术的适应证以及重视ERCP术中、术后的处理之外，规范操作者的操作技术和加强操作技巧的培训，对于减少ERCP并发症是必要的，而且预防ERCP术后胰腺炎发生较之对其处理更应引起重视。预防重点是：（1）乳头插管前注意胆管下段在肠管内的走向，避免盲目插管；（2）在透视下用缓力注射造影剂，一旦胰管显影立即停止注射；（3）插管困难用导丝引导时，应注意导丝行走方向，尽量避免反复进入胰管。本组有2例发生急性轻型胰腺炎，经保守治疗后痊愈。处理的关键除了术前预防用药、术后加强抗感染和使用抑酶制剂（加贝酯、善宁）以外，放置胆道引流是不可忽视的处理手段。
总之，ERCP联合LC对胆囊结石伴有胆道病变是安全有效的，对病人创伤小以及全身生理干扰少，恢复快的微创治疗手段，两镜联合应用将成为大多数良性胆道疾病微创治疗的发展趋势。
【参考文献】
1 陈训如.迎接胆道外科新时代的到来.中国消化内镜杂志，2000，17（2）：69-70.
2 Miller RE,Kimmelstiel FM,Winkler WP,et al.Management of bile duct stones in the era of laparoscopic cholecystectomy,Am J Surg,1995,69(2):273.
3 刘国礼.我国腹腔镜外科的现状——156820例腹腔镜手术的综合报告.中华普通外科杂志,2001,6(9):562-564.
4 李兆申，许国铭.ERCP基本技术与临床应用.济南：山东科学技术出版社，2001，36.
5 张东海，李兆申.ERCP并发症的危险因素及药物预防进展.中华消化内镜杂志，2002，19（6）：378-378.
6 许晓倩.ERCP术后胰腺炎.胰腺病学，2003，3（4）：243-247.
作者单位： 1 201800 上海，上海市嘉定区中心医院外科
2 200438 上海，上海东方肝胆外科医院内镜科
(编辑：江 宇)