低位直肠癌外科治疗的现状

    直肠癌在我国是一个发病率呈上升趋势的恶性肿瘤，而我国直肠癌的特点之一即位于腹膜反折以下的直肠癌占全部直肠癌病例的75%。而这一部位的癌肿至今对外科医师来说，还是一个很大的挑战。因为尽管直肠癌的综合治疗取得了很大的成就，然而外科手术依然是治疗的基础和首选手段。手术上的任何纰漏都是综合治疗无法弥补的。从这一意义上说，外科治疗的好坏直接影响病人的长期生存和生活质量。因此，对直肠癌，特别是低位直肠癌的外科手术治疗的要求极高,对其研究和探索始终没有间断过。下面就低位直肠癌外科治疗中的几个重要进展做一简要介绍。

    1  保肛手术已成为低位直肠癌时术式首选的标准

    低位直肠癌时该首选何种术式，保肛手术在低位直肠癌时是否适用，一直在我国学者中存在着疑虑，并成为争论的焦点。主张继续首选腹会阴切除术(APR)的学者认为国外经验不适用我国。国外低位肿瘤较少，而我国低位直肠癌不但占较高比例，且以中晚期病变居多。鉴于当前尚无前瞻性随机对照的研究资料可有力证明保肛手术（sphinctersparing operation,SSO）优于APR，更适用于低位直肠癌。据此，Di Betta等［1］收集了1990年以后发表的10篇报道，总共2198例，每组不少于50例的直肠下1/3癌，并对直肠上、中、下3段癌有清晰的完整的区分。有一定数量的单纯手术与术前或术后放化疗结合治疗的病例，术后随访至少1年。局部控制以局部复发率来反映，生存率则以总生存率或无病生存（DFS）来反映。他们从4个方面进行了比较：手术风险在20世纪80年代APR的病死率与并发症低于SSO，但近年来SSO的安全性已提高，目前两种手术死亡率已无差异；在控制疾病方面还没有强有力的证据倾向哪一种术式。几乎所有报道两种手术在低位直肠癌中的结果是相同的。Heald等［2］报道根治性SSO后的局部复发率低于APR,但统计学上尚未达明显差异。有3个报道表明在距肛缘3～7cm的直肠癌中，手术方式并非预后因素。Zaheer等［3］报道结肠造口包括APR对预后（生存率）具有不良影响；在生活质量方面明显的SSO优于APR。最近有1篇报道认为低位前切除术（LAR）的生活质量比APR差［4］。这可能与术前未向病人充分说明术后近期排便功能可能发生的改变和及时给予必要的饮食指导与药物帮助有关。在选做APR的倾向性方面，在一般医院中APR可能在50％以上，但在专科医院中APR约＜40%［5］。特别在当前手术前辅助性化放疗被采纳后，肿瘤降期，SSO自然地取代了APR，成为低位直肠癌时的首选术式，对此已无异议。

    2  加强全直肠系膜切除（TME）的操作规范化是提高保肛手术质量的先决条件

    TME的目的是要去除整个直肠及其周围软组织、血管、淋巴管以及包裹这些结构的脏层筋膜。更重要的是完整地切除原发肿瘤及其可能直接浸润播散至直肠周围软组织内的肿瘤细胞巢和结节。而这恰恰是以往从未被人所认识和重视的环节。现在通过这一措施，长期以来居高不下的术后局部复发率竟从20％～40％地降低至10％左右。那么TME操作的核心又是什么呢？应该是保证直肠系膜的完整性，也就是脏层筋膜的完整无缺。这是反映或代表手术技巧质量的一个指标，也就是保证手术达到局部复发率降低的关键之一；关键之二则是直肠系膜环切缘（CRM）有无肿瘤浸润现象。因为现在已有越来越多资料表明CRM是决定局部复发另一个极为重要的指标［6～8］。当肿瘤浸润距脏层筋膜这一环切缘≤1mm时，术后局部复发率呈明显增高的现象。提示肿瘤细胞可能已穿出筋膜从而成为以后复发的祸根。可是CRM阳性并不完全是手术技巧或操作所能解决的问题。因为它还是代表病情或病期发展的阶段。这就是为什么TME仍未能消灭局部复发率的重要原因之一。当然这里应有一个前提，那就是在保证脏层筋膜完整性的基础上CRM所代表的真正含义。如果筋膜不完整，那么CRM阳性可能反映的是TME手术的质量问题。但不论它代表病期是否反映TME手术质量，有一点是不变的，即CRM阳性恒定是一个预后差、局部复发率高的信号。因此，从这一点来看，我们对TME手术标本的病理检测还应该常规包括对CRM进行检测而不能只按照过去的常规病理检查那样进行。从而为我们对预后的判断和术后辅助治疗的选用提供依据和参考。为了保证手术质量和CRM真正代表病期的发展，我们更应强调TME手术操作的规范化，力争严格按照直肠游离在骶前间隙，亦即在盆筋膜两层间直视下进行锐性分离，始终保持脏层筋膜的健全和完整、不受损害，一直分离至盆底肛提肌表面。对上段直肠癌而言直肠系膜可在肿瘤下缘以下4～5cm处断离；对中低位直肠癌则应切除全部直肠系膜［9］。总之，讲究TME手术操作规范化是为了保证低位直肠癌选做保肛手术，是建立在可靠的手术质量基础上，术后有CRM的检测结果可作为佐证。

    3  保肛手术术式的发展和选用

    原则上直肠癌按其肿瘤部位选做不同的保肛术式。上段直肠癌选做直肠前切除术这是没有异议的，中下段直肠癌则首选LAR。可采用双吻合器来完成结直肠的连续。上段直肠癌切除肿瘤以下4～5cm肠段后进行吻合，术后排便控制功能受损害较小，恢复也较快。中下段直肠癌需清除全部直肠系膜以及肿瘤以下1～2cm的正常肠段，直肠壶腹大部分或全部被切除。低位直肠癌病例如行超低位前切除术后，可能需做结肠肛管吻合术。因此术后粪便储存功能大多受损，病人常诉便意频数，甚至腹泻、排便不尽、便急，偶尔还会发生失禁，显然严重影响生活质量。因而Lazorthes和Parc等同时分别提出采用结肠J型袋肛管吻合术来取代结肠肛管直接吻合术［10，11］。这一手术使病人在低位前切除术后的控便功能有了明显的改善。在通过进一步研究后，Lazorthes等指出在行结肠J型袋成形术时，结肠袋长度以6cm为宜［12］。随后，Fazio等又报道了采用结肠成形结肠肛管吻合术可取得与结肠J型袋肛管吻合术相当的功能效果［13～15］，而手术操作较结肠J型袋肛管吻合术更简单。其实原理很简单，不管是J型袋或结肠成形都是仿制一个新的直肠壶腹解决粪便的储存功能。正是因为这两个术式术后功能良好，有效地解决了低位与超低位前切除术后的排便功能障碍，因而并不一定限于与肛管吻合，在直肠保留段较短的病例中均可采用。这就是当前国外对这两种术式，特别是结肠J型袋被广泛采用的原因。因为对术后的生活质量特别是排便控制功能在国外是相当重视的。其原则是能保肛的就应尽可能保肛，保肛后排便控制功能又要力求良好、正常。在这样的原则指导下他们对肿瘤位于肛提肌－肛直肠环上2cm，但未浸润出肠壁肌层的病例采用了括约肌间的超低位前切除，即尽量切除一部分内括约肌使肿瘤远端肠管切除有1cm，再行结肠J型袋肛管吻合术或结肠成形肛管吻合术而避免做APR。这种手术称为括约肌间手术（intersphincteric resection,ISR）［16］，决定做这样的手术不是根据肿瘤与肛直肠环之间的距离，而是根据外括约肌有无肿瘤浸润。因为在过去10年中认识到肿瘤环切缘有无浸润入盆底骨骼肌比肿瘤远切断原则更为重要［17］。对早期（T1/T2）直肠癌单纯采用这种手术治疗，对进展期（T3）和内括约肌有浸润的肿瘤则必须先做术前化放疗，使肿瘤缩小、降低后再行手术；使一个增殖性肿瘤变成一个溃疡性瘢痕，减少了术中肿瘤种植的风险，手术也较容易［17］。ISR具有很大的限制，因为环切缘不够，而有局部复发的危险。故宜在新辅助治疗的配合下严格掌握手术指征。当前这一手术在欧洲和日本都在采用。从一个侧面反映了当前对避免永久性腹部结肠造口，改善术后生活质量，提高术后排便控制功能的重视和努力。与APR相比生活质量可能是改善了，但从高标准要求而言，远期括约肌控制功能尚不及结肠袋肛管吻合术和结肠成形术［18］。但由于避免了永久性结肠造口，病人还是愿意接受这一术式。

    4  腹会阴切除术的适应证

    随着保肛手术的深入人心、保肛手术术式的发展，术后局部复发率的显著降低，实际生活质量的明显改善，当前人们期待着保肛手术比率的进一步增加和总体疗效能有更大的提高。尽管如此，这并不意味着腹会阴切除术在低位直肠癌中就可以销声匿迹从此不再被选用。无疑，当直肠癌侵袭肛管或肛提肌时，保肛手术是绝对不适用的，唯有腹会阴切除术为首选。故目前认为腹会阴切除术的绝对适应证应包括下列几种情况：（1）直肠腺癌侵犯肛提肌者；（2）通过单纯经腹无法达到切除远端直肠腺癌而切缘阴性者；（3）持续性或复发性肛管鳞癌；（4）巨大的盆腔肿瘤复发；（5）罕见的肛门肿瘤，例如：腺癌、黑色素瘤、类癌、肉瘤等，由于太大无法单靠局部手术处理；（6）侵袭肛提肌的脊索瘤［19］。显然不但腹会阴切除术仍有着一定的适应证，而且随着对低位直肠癌局部浸润播散以及局部解剖特征的了解和认识，对降低腹会阴切除术后的复发率以及提高手术疗效方面会更进一步，最近还有学者提出对腹会阴切除术的一些改进［20］，至于这些手术改进的确切效果也尚有待累积更多资料来加以证实。

    【参考文献】

    1  Di Betta E,DHoore A,Filez L,et al.Sphincter saving rectum resection is the standard procedure for low rectal cancer.Int J Colorectal Dis,2003,18:463-469.

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    3  Zaheer S,Pemberton JH,Farouk R,et al.Surgical trealment of adenocarcinoma of the rectum.Ann Surg,1998,227:800-811.

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    10  Lazorthes F,Fages P, Chiotasso P,et al.Resection of the rectum with construction of a colonic reservoir and coloanal anastomesis for carcinoma of the rectum.Br J Surg,1986,73:136-138.

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     作者单位： 200020 上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院

　　 (编辑：杨  熠)