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自2006年2～7月，我院共收治颅脑外伤患者23例，其中合并脑疝（GCS 3～5分）3例，1例死于并发症，2例成活，疗效较满意，现报告如下。
1 临床资料
例1，患者，男，30岁，因交通事故致右侧颞顶部受伤昏迷、伤口流血30 min入院。查体：P 120次/min，R 20次/min，BP 70/40 mmHg，深昏迷，右侧颞顶部头皮挫裂伤、颅骨骨折外露、伤口出血，右侧瞳孔散大固定，CT示右侧颞部内板下梭形高密度影，脑内斑片状密度增高影，中线结构左移，颅骨骨折。GCS评分3分。入院诊断：重型颅脑损伤、脑疝形成、右侧颞顶部硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤、颞骨开放性骨折、失血性休克。给予补充血容量、备血，急诊行开颅减压、血肿清除术。术后高流量吸氧、头枕冰袋、联合应用抗生素、脱水剂和激素静脉滴注，甲氰咪胍针0.4 g静脉注射，1次/6 h。定时吸痰、翻身叩背、雾化吸入、膀胱冲洗。术后8天患者神志清楚，但左踝部肿胀，夜间突然出现呼吸困难，2 h后呼吸停止，予呼吸机辅助呼吸，随之心跳停止，经抢救无效死亡。尸体解剖：下肢静脉血栓形成、右肺栓塞。死亡原因：下肢静脉血栓肺栓塞、急性呼吸循环衰竭。
例2，患者，男，20岁，因右侧颞部被重物砸伤后恶心、呕吐、昏迷1 h入院。结合病史、体征和CT检查，入院诊断：重型颅脑损伤、脑疝形成、右侧颞部硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤。GCS评分4分。急诊手术，术后常规处理同前。患者术后第4日出现高热，予物理降温，定时重复经胃管注入冰生理盐水、保留15 min后抽出，体温逐渐下降至35 ℃。术后7日神志清楚，思维清晰，左侧肢体痉挛性瘫痪，生活基本自理。
例3，患者，男，50岁，因工伤致左侧额顶部受伤疼痛、神差20 min而入院，头颅CT未见明显异常。12 h后患者昏迷，复查CT示左侧额颞部硬膜下血肿、脑挫裂伤、左侧脑室出血、中线移位，GCS 4分。急诊开颅减压，清除血肿和坏死组织，放置引流管和
气管切开。术后第4日出现尿量增多（3400 ml/24 h），尿比重1.011，肾功能正常，诊断为尿崩症。停用脱水剂、限制液体入量、补充电解质，及时检测电解质、肾功能和尿液计量，第3天尿量恢复正常。术后第20天出院，意识淡漠，语言反应迟钝，运动性失语，右侧肢体痉挛性瘫痪，大小便失禁。
2 讨论
我院地处海拔3900 m的地区，大气压460 mmHg，空气氧分压98 mmHg，空气氧含量约为平原的60%（正常人血氧饱和度为89%～91%）发生颅脑外伤并脑疝的患者病情重，进展快。笔者的体会如下：（1）伤后及时就诊。西藏幅员辽阔，交通不便，基层医院医疗条件差，不能及时后送，院前治疗尤其重要。（2）及时手术。手术指征：①有颅内压增高征象；②脑挫裂伤合并脑内血肿、严重脑水肿引起脑组织受压；③幕上血肿量≥25 ml、幕下血肿量≥10 ml，中线移位≥5 mm，基底池受压；④双瞳散大时间2 h以内。术前补充血容量和备血。（3）急性脑膨出者，取出骨瓣和坏死脑组织（脑白质），常规放置引流管，二期修补颅骨。（4）术前、术后交替使用小剂量甘露醇（125 ml/6～8 h）和速尿(20～40 mg/6~8 h)。适当使用激素［1］。（5）昏迷病人常规气管切开，保持呼吸道通畅，持续高流量吸氧，监测血氧饱和度，雾化吸入，翻身叩背排痰，血氧饱和度均在97%～99%，保证脑组织供氧；（6）留置胃管，便于补充液体、胃肠道给药、胃肠营养、防治消化道出血，患者出现高热，可结合物理降温，经胃管注入冰盐水降温；（7）高原地区空气干燥，昼夜温差大，水和电解质紊乱发生率较高。控制静脉液体入量（1500 ml/24 h），不足部分经胃管补入，监测电解质、肾功能和尿量；（8）高原地区血液黏稠，血流缓慢，血小板易黏附血管壁，形成静脉血栓［2］。减少止血药物的使用，加强下肢被动功能活动，预防下肢静脉血栓形成；（9）密切观察意识、瞳孔变化，及时复查CT。1例发生迟发性颅内血肿，及时确诊、手术，恢复良好；（10）并发症：下肢深静脉血栓并肺栓塞1例，水电解质紊乱1例，高热1例，均无肺部感染、尿路感染、上消化道出血、褥疮、肝肾功能衰竭等并发症发生。
颅脑损伤合并脑疝形成死亡率高［3］，高原地区死亡率高于平原地区［4］。笔者认为，在高原地区，重型颅脑损伤的死亡率并不因为高原缺氧等因素而增加。伤后及时就诊，适当放宽手术指征，及时开颅减压，术后使用脱水剂，适当使用激素，密切观察病情变化并及时正确处理、加强护理、积极预防严重并发症，仍是降低高原地区颅脑损伤死亡率的重要手段。减轻残废程度、提高生活自理质量，与降低死亡率具有同等重要的意义。
［参考文献］
1 只达石，崔世民，张塞.重型颅脑损伤救治规范.北京：人民卫生出版社,2001,43.
2 李家增，贺石村.血栓形成与临床医学.长沙：湖南科学技术出版社,1991,101.
3 张天锡.神经外科基础与临床.上海：百家出版社，1991，140-141.
4 胥全宏，杨日高，冯华,等.66例高原颅脑损伤伤情特点及预后分析.重庆医学，2003，32（11）：1529.
作者单位： 857000 西藏日喀则，解放军第八医院外科
(编辑：江 宇)