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自1995年1月~2005年10月，我院应用腓肠肌皮瓣移位覆盖小腿中部以及近端皮缺损，且对小腿远端部位皮缺损通过扩大适应证得到了理想的治疗结果。15例施行切断肌肉起点的腓肠肌肌皮瓣转移术，肌皮瓣全部成活，现总结资料，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，其中男13例，女2例。年龄16~60岁，平均27岁。以青壮年为多。病因：车祸伤致骨外露10例，不稳定贴骨瘢痕4例，慢性骨髓炎1例。肌皮瓣最大27 cm×20 cm，最小15 cm×8 cm。肌皮瓣类型：外侧头前移1例，上移1例，下移1例。内侧头前移8例，上移1例，下移1例。双侧头下移1例。随诊时间最长7年，最短1个月，平均18个月。转移肌皮瓣全部成活，无感染复发。
1.2 方法 对腓肠肌肌皮瓣移位的手术做了两点改进：（1）后界肌皮瓣切口通常在小腿后正中线。现我们向外侧扩展了2 cm。由于肌皮瓣宽度增加，长度也可相应延长，内侧头肌皮瓣远端可达内踝上2 cm，外侧头至外踝上5 cm，在肌肉与肌腱交界处切断部分跟腱。（2）将腓肠肌起点完全切断，并将围绕其神经血管束相连接的腓肠肌肌皮瓣移动范围扩大。这样肌皮瓣向远端延伸距离比原来的手术方法可以增加6 cm，从而扩大了覆盖创面的部位。肌皮瓣移位后，皮肤继发缺损处其近端大部分可以直接缝合，其余以厚断层皮片移植。
1.3 结果 本组15例施行切断肌肉起点的腓肠肌肌皮瓣转移术，肌皮瓣全部成活。
2 讨论
2.1 切断肌肉起点的腓肠肌肌皮瓣的方法 切断肌肉起点的腓肠肌肌皮瓣其宽度增加了2 cm，其长度内侧头增加了3 cm，外侧头增加了5 cm，切断肌肉起点向远端推进3~4 cm，松解神经血管束按纵轴方向牵拉可推进2 cm。由于肌肉起点切断，松解其神经血管束反呈岛状肌皮瓣，移动性大，向远端推进肌皮瓣较原手术方法可以增加6 cm。如再加上肌皮瓣切口设计较原手术增加的长度，内侧头肌皮瓣共增加9 cm，外侧头肌皮瓣共增加11 cm。这种方法的优点与通常方法相比可覆盖小腿远端的皮肤缺损［1］。
2.2 切断肌肉起点的腓肠肌双侧头肌皮瓣同时移位
2.2.1 上移 病例1，男，46岁。患者于1994年4月因右小腿被汽车撞伤致胫骨平台骨折，腓骨远端骨折，右下肢软组织碾挫伤伴腓总神经损伤，膝关节伸屈50°~140°，腘窝有一长20 cm线状瘢痕，皮肤皴裂，脱屑。1995年6月我们做了切断肌肉起点的腓肠肌双侧头上移术，术中同时将挛缩的半腱肌、半膜肌、股二头肌肌腱以及膝关节外侧副韧带各延长4 cm，膝关节伸直达0°位，皮瓣面积达27 cm×20 cm，随访6个月，肌皮瓣全部成活，膝关节伸屈0°~140°。
2.2.2 下移 病例2，男，16岁。患者于1995年8月因左足被汽车车轮碾挫伤，伤后75天曾行游离植皮术，术后足外侧足跟部瘢痕挛缩，跛行，足跟部压痛。于1996年10月在我院做了双侧头腓肠肌肌皮瓣下移术，因肌皮瓣宽度增加一倍，所以肌皮瓣长度也可以增加，肌皮瓣下界达内踝上2 cm，切断肌肉起点，术后屈膝30°，石膏托外固定，双侧头下移至内踝下7 cm。随访8个月，肌皮瓣全部成活，双侧头移位对功能无明显影响。
2.3 血管变异 腓肠肌内侧头以及外侧头一般各有其独立的血运，它们分别来自腘动脉。但我们有1例病人腘动脉先发出一条长约2 cm共有管干后再分出腓肠肌内外侧动脉，其腓肠内侧动脉血管蒂较短，因此，切断肌肉起点，向远端推进2 cm延长［2］。一般腘动脉自腘窝下分出腓肠内、外侧动脉，但我们有1例病人腘动脉平股骨髁部分出腓肠内、外侧动脉。
2.4 慢性骨髓炎 报道1例骨髓炎病人，同时有创面、窦道，并有死骨形成，骨折感染不愈合。病程3年余，病人曾行中药以及抗生素治疗、病灶清除术、死骨摘除术、游离植皮覆盖创面等方法，但都未能控制感染。我们的治疗方法是术中彻底清除病灶以及瘢痕组织、坏死组织、死骨的窦道、病灶骨彻底切除。应用切断肌肉起点的腓肠肌肌皮瓣一般可以充填残腔和覆盖缺损创面，最好肌腹填塞于病灶骨部位，因肌皮瓣有丰富的血运，可以改善受区局部血供，对控制感染和促进愈合都有利。随访病人8个月，给予取髂骨植骨于骨缺损处，肌皮瓣全部成活，未见感染复发。2年后骨折愈合，取出内固定。皮瓣区无坏死感染。
2.5 小腿远端皮肤缺损覆盖创面有时要用吻合血管的游离组织移植方法 技术要求高，切断肌肉起点的腓肠肌肌皮瓣移位术操作简单、安全可靠、便于推广应用，本组15例移位的肌皮瓣全部成活。
［参考文献］
1 李荣锐，王建业，周成福，等.腓肠肌内侧头肌皮瓣移位治疗胫骨中上段骨髓炎骨外露.中华显微外科杂志，2003，26（4）：298-299.
2 程绪西.腓肠肌内侧头推进肌皮瓣移位修复小腿远端骨外露创面.中华骨科杂志，1984，4：166.
作者单位： 100037 北京，武警北京总队第二医院（△通讯作者）
(编辑：杨 熠)