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【摘要】 目的 通过对支气管囊肿术后并发食管气管瘘1例患者的肠内营养治疗进行分析，为该病合理的肠内营养治疗提供理论依据。方法 经空肠补充营养物质，先米汤试餐，管道通畅，无胃肠道不适反应后，根据病情分别给予百普素、能全素、能全力滴注，并逐渐增加浓度和滴速。结果 患者在肠内营养支持期间出现过轻微的恶心、腹胀、便秘、反流等症状，中期也出现过严重的腹泻，粪便培养检出多数铜绿假单孢菌和酵母样真菌。经过1个多月的治疗，体重、血红蛋白、白蛋白都有所上升，营养状况和病情都有所改善。结论 对食管气管瘘的患者应经空肠早期积极给予合理的肠内营养支持，合理选择抗生素，同时密切监测肠道菌群的变化可起到满意的治疗效果。
【关键词】 支气管囊肿；食管气管瘘；肠内营养
食管气管瘘在临床上较为常见，一旦形成，处理极为棘手，给患者带来极大痛苦及严重并发症，严重影响生活质量［1］。我院于2006年6月为1例支气管囊肿患者施行了囊肿切除术，术后相继并发了食管瘘、食管气管瘘，导致肺部持续感染和进食障碍，从而进一步出现了严重的营养不良。后经肠内营养支持治疗，病情有所改善。现将该患者的临床资料和肠内营养治疗方法及体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者，女，25岁，于2006年6月在我院行支气管囊肿切除术，术后出现脓胸、低蛋白血症、食管瘘等并发症，在胃镜下放置食管支架。2006年9月26日无明显诱因突感胸闷气短、咳嗽、饮水呛咳。X线检查见：双肺纹理增多，双下肺见大片状模糊阴影，边界不清。支气管镜检查提示气管隆突上原食管支架防滑突出部分突入气管，气管明显受压变窄，更换食管支架。2006年10月11日复查见气管充血，有大量脓性分泌物，距声门10 cm处，气管后壁可见椭圆形瘘口，口径1.2 cm。考虑为食管支架支撑部长期磨损所致，在胃镜引导下取出食管支架，并留置胃管及十二指肠营养管，置管后与营养科取得联系给予肠内营养支持治疗。2006年11月15日十二指肠营养管堵塞，并予以更换，2006年11月16日发现无法注入营养液，复查胸片提示营养管折叠，末端返回胃内，随后拔出。2006年11月17日在硬膜外麻醉下行胃造口术。2006年12月11日患者出现腹泻，每日十几次，粪便培养检出多数铜绿假单孢菌和酵母样真菌。给予调整抗生素、收敛、止泻等对症处理，腹泻好转。2006年12月16日安放气管支架后，自诉仍有刺激性干咳，咽部不适，余无特殊变化，给予止咳、抗感染、雾化吸入、营养支持等治疗，咳嗽较前明显减轻，咳痰减少，于2007年2月15日出院。
1.2 肠内营养支持方法 2006年10月11日置胃管及十二指肠营养管后第1天给予米汤试餐，管道通畅，无胃肠道不适反应，随后给予5％百普素250 ml以40 ml/min速率经营养管重力滴注，患者反映胃部有烧灼感、返酸。第2天改用5％能全素250 ml以40 ml/h滴注，无不良反应。随后逐渐增加量、浓度和滴速，2周后增加至20％能全素1500 ml（5793 kJ），滴速增加至100 ml/h，患者出现便秘，减少20％能全素500 ml，增加能全力500 ml（2090 kJ）后排便通畅。2006年11月15日营养管堵塞，更换未见成功，随后行空肠造口术，米汤试餐后继续给予肠内营养支持，方法同上，有轻微恶心、腹胀，2006年12月11日因腹泻，禁食4天后，继续肠内营养支持治疗，无其他不良反应。
1.3 结果 患者在肠内营养支持期间出现过轻微的恶心、腹胀、便秘、反流等症状，中期也出现过严重的腹泻，粪便培养检出多数铜绿假单孢菌和酵母样真菌。肠内营养支持前（2006年10月11日）体重为37 kg，实验室检查：血红蛋白（Hb）93 g/L，淋巴细胞计数（L）0.3×109/L，总蛋白（TP）55.6 g/L，白蛋白（Alb）27.8 g/L。经鼻十二指肠营养管肠内营养支持1个月后（2006年11月13日）体重为38 kg，实验室检查：Hb 111 g/L，L 1.4×109/L，TP 55.8 g/L，Alb 30.2 g/L。经空肠造口肠内营养支持2个月后（2007年2月15日）体重为39.5 kg，实验室检查：Hb 122 g/L，L 1.49×109/L，TP 64 g/L，Alb 31.2 g/L。
2 讨论
食管气管瘘可因饮水、进食而发生剧烈呛咳，由此可引起严重的肺部感染和营养不良［2］。放置食管被膜支架和生物胶封堵瘘口是保证患者经口进食的有效措施，被临床广泛采用［3］，但并发症多（疼痛、异物感、支架脱位、出血、穿孔、生物胶脱落、呼吸道堵塞、刺激性呛咳和呼吸困难），受术者操作水平对封堵成功率影响较大。该患者瘘口位置高，在食管上段，且瘘口较大，安放支架和生物胶封堵瘘口均未成功。给予管饲营养成为该例肠内营养支持的唯一途径。
危重病人的肠内营养实施往往有一定困难。（1）应根据病人的不同情况，采取经鼻胃（肠）管、胃（空）肠造口等方法进行喂养，选用合适的营养制剂，注意营养液浓度、滴注速度及营养液温度。在开始应用的初期，应逐渐增加营养液浓度和量，使胃肠道有逐渐适应的过程，以避免发生胃肠道并发症。该例患者在肠内营养支持初期给予百普素（短肽制剂）后引起胃部烧灼感、返酸，可能是由于百普素为要素饮食，易刺激胃酸的分泌。更换能全素后，此症状消失。在肠内营养支持过程中，针对腹胀、便秘等临床症状的出现及时调节营养液成分、滴速和浓度，能全素和能全力混合使用，经2个多月的营养支持治疗后，患者体重增加，营养状况改善，瘘口缩小，病情明显好转。（2）营养管极易出现堵塞，护理要求高。该例护士对鼻十二指肠营养管的护理不当，肠内营养治疗1个月后出现管道堵塞，更换不成功，又通过胃造口途径继续给予肠内营养支持治疗。（3）临床易发生菌群失调和抗菌药物相关性腹泻。该例使用头孢他定抗肺部感染12天后出现腹泻，粪便培养检出多数铜绿假单孢菌和酵母样真菌。因禁食而中断了管饲营养，影响了肠内营养治疗效果。故对应用抗菌药物，尤其是长期应用抗菌药物的患者应密切监测肠道菌群的变化。出现腹泻时，应考虑抗菌药物相关性腹泻和肠道菌群失调的可能，并予以纠正，必要时加用调节肠道微生态药物，以保证肠内营养支持的顺利进行。总之，通过合适的途径提供适当的营养物质，维持机体细胞、组织及器官的正常功能，调节肠道菌群，维持微生态平衡，是治疗食管气管瘘成功的关键。
【参考文献】
1 关宏，牟海滨，付岩.内镜下置放带膜支架治疗上段癌性食管气管瘘.中华腹部疾病杂志，2006，6（4）：269-270.
2 施瑞华，于莲珍，肖斌，等.内镜下置放覆膜合金支架治疗食管瘘的临床应用.中华消化内镜杂志，2006，23（2）：119-121.
3 柳慧，韩建京.电子内镜下行OB胶黏堵术治疗食管气管瘘11例体会.临床荟萃，2006，21（8）：579-580.
作者单位：730050 甘肃兰州，兰州军区兰州总医院营养科