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【摘要】 总结前臂血管蒂皮瓣转移手部软组织缺损的临床应用结果。方法 用前臂骨间背侧血管蒂皮瓣转移修复手背区软组织缺损18 例，皮瓣切取大小3.5 cm×10 cm～5.5 cm×10 cm。结果 所有病人随访10个月～8年，没有发现明显的供区功能障碍。受区的外形较好，取得了较满意的效果。结论 前臂血管蒂皮瓣转移手部软组织缺损的临床应用结果该皮瓣均以动脉为血供，具有血供丰富，血管解剖恒定，血管蒂长，带蒂移植适宜修复手部软组织缺损。
【关键词】 皮瓣 手部软组织 缺损
手部皮肤撕脱伤是较为常见的外伤，处理难度比较大，我院自1994年10月～2002年12月利用前臂骨间背侧动脉皮瓣修复手背部皮肤缺损18例，均获成功，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例，其中男11例，女7例。年龄22～49岁，平均35岁。左手7例，右手11例，手背13例。急诊17例，为手掌或手背撕脱伤缺损，4例伴有手指肌腱缺损。择期手术3例为废用性瘢痕，4例伴有手指肌腱缺损。皮瓣大小6 cm×7 cm～10 cm×11 cm，血管蒂长7～10 cm，皮蒂宽1.5～2.0 cm。
1.2 手术方法 臂丛神经麻醉，上臂结扎气压止血带，不驱血打气加压。自肱骨外上髁至尺骨茎突上25 cm处。测量旋转轴至受区的距离，以此确定血管蒂的长；根据受区面积大小，在前臂背侧以连线为轴画出切取皮瓣和蒂，先切开皮瓣近端两侧皮缘，在筋膜与肌膜之间钝性分离，直至尺侧伸腕肌与伸指总肌间隔，在此找出骨间背侧血管的起始部，在此一并游离出伴行骨间背侧神经予以保护，勿伤动脉的皮支、静脉交通支、神经的肌支。保留皮蒂1.5～2.0 cm及相应的筋膜蒂，于蒂的两侧游离尺侧伸腕肌于小指伸肌腱处，使骨间背侧血管束缚带肌间隔与皮蒂一起游离，形成岛状皮瓣。阻断骨间背侧血管束的起始部，放松止血带，观察皮瓣血运及出血情况。血运及出血情况良好后，切断并结扎近端骨间背侧血管，观察远端血管的喷血情况和骨间背侧动脉搏动情况，良好说明交通支逆行供血好。皮瓣逆行旋转，覆盖修复手部创面，并将桡神经支植入皮瓣内或与手部浅神经吻合，蒂部与皮肤与手腕部开放隧道的皮肤相缝合，供区取中厚皮片植皮覆盖。
2 结果
术后皮瓣全部成活。经10个月～8年随访，发现皮瓣平整、柔软，富有弹性，与手部皮肤融合良好，色泽基本一致，外形满意。手指、手掌、手腕伸屈动能满意，部分感觉恢复。
3 讨论
3.1 解剖特点 前臂骨间背侧动脉系中小动脉，在骨间膜上缘发自骨间总动脉有2条伴行静脉，穿过骨间膜上缘至背侧，经旋后肌拇长展肌之间走行于前臂伸肌深浅两层之间，位置较深，沿尺侧伸腕肌与小指伸肌之间行至尺骨茎突上25 cm处，其终末支在腕背部与骨间掌侧有交通支相连。起始端血管直径1.1～1.7 mm（平均1.4 mm）末端血管直径0.3～0.9 mm（平均0.7 mm），先后发出5～7支营养背侧皮肤［1］。
3.2 皮瓣切取特点 骨间背侧动脉皮瓣的解剖特点决定了皮瓣切取有较大难度。骨间背侧动脉从发出点越向远端越细，在腕部仅0.5 mm，且位置较深，为便于寻找，我们采用切开皮瓣近段两侧，在筋膜尺侧伸腕肌与伸指总肌间隔处寻找到骨间背侧动脉的皮穿支，以此向深层解剖至骨间背侧动脉。此处动脉较粗并有骨间背侧神经伴行，非常容易辨认和寻找。解剖至蒂部保留皮蒂1.5～2.0 cm及相应的筋膜蒂，使骨间背侧动脉及伴行神经不孤立，皮瓣逆行旋转后嵌入开放达到隧道，血管蒂不受压。同时皮蒂及相应的筋膜蒂组织内能保留较多的交通静脉，可以弥补血管蒂较细静脉的回流不足，更好地改善皮瓣的血液循环。
3.3 皮瓣的优、缺点 （1）皮瓣由知名的血管为基础，血管变异小，解剖相对恒定、容易。血管蒂较长易于旋转，且切取皮瓣的面积较大，血运丰富，抗感染能力强，易于成活。（2）不牺牲前臂尺、桡大动脉，不会对手部的血运及功能产生影响，此优于尺、桡动脉前臂皮瓣。（3）皮瓣的厚薄适中，质地良好，供受区颜色基本一致。神经支的植入，使其成为有感觉的皮瓣，进一步完善手部功能。（4）该皮瓣在修复手部软组织缺损的同时，也可以做肌腱甚至骨组织的复合移植，一次手术即可以完成多种组织缺损的修复。（5）缺点为前臂供区留有瘢痕，手腕部皮瓣旋转吻合区略显臃肿，对手腕的活动稍有影响。
综上所述，在修复手部软组织缺损时，骨间背侧前臂皮瓣有着明显的优于前臂其他皮瓣的优势，应作为手术的首选加以推广应用。
［参考文献］
1 范应中，王成琪.现代骨科显微手术学.北京：人民军医出版社，1995，5.
（编辑：陆 华）
直肠癌术后排尿训练体会
孙家兵
作者单位： 161005 黑龙江齐齐哈尔，齐齐哈尔市财贸医院
直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道肿瘤的第二位。近几年来笔者收治22例直肠癌患者。其中9例患者对手术有恐惧心理，性格认真，神经质，出现尿闭。经排尿训练，取得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组9例均为男性直肠癌术后患者，年龄28～72岁，平均50岁。
1.2 方法 训练方法有：（1）术后留置导管进行膀胱训练：通过开、闭导尿管上的流量调节器，定时放出一些尿液，这个时期易出现尿路感染，故各个环节都要无菌操作。本组患者一天总尿量1400～2200 ml，膀胱训练一次保持在300 ml以下，每3 h开放1次。当患者诉说有一次尿意，则暂停膀胱训练拔出导尿管而进入间歇导尿阶段。（2）间歇导尿阶段：术后11天，在排尿训练之前，医护人员向患者及其家属详细介绍自己排尿间歇导尿残余尿测定的方法及意义，使患者及其家属都能掌握导尿和测定残尿的方法。（3）自己排尿：①尿意不甚清楚的情况下，心里要想着排尿，并在固定的时间去排尿，一般间隔3～4 h。②自己排尿大约需10～20 min，努力把全部尿液排出来。可试用下列方法：闭嘴憋气，腹部用力；用手按压下腹部，蹲着或是使用坐便器坐着排尿，这样下腹部可用上劲。把水龙头放开看着流水，做下腹部按摩。改变一下气氛也挺重要，一时排不出来尿，短时间的散步以后，回来再试一试。③不必限制饮水量，可以多摄入一些水，以便多一些尿液。但是，心脏病患者或肾脏患者要遵医嘱行事。（4）残尿：是指患者自己排尿没有排净，在膀胱内残存的尿液。直肠手术后自己排尿量少而有较多的尿液贮留在膀胱内的情况比较多见。残尿如果不加处理，容易引起尿路感染和结石。因此，建议应用间歇导尿法除去残尿：①必需的物品：一次性无菌导尿包。②方法：常规导尿并记录残余尿量。
2 结果
本组患者在术后第12天，自尿量0.5～10 ml，一次排尿大约15～25 min，患者十分努力，残尿量150～390 ml。患者对自尿量少十分担忧，术后14天，自尿量150～200 ml，患者十分高兴，对排尿训练十分积极，有主动性。术后第24天，自尿量明显大于残尿量，自尿80～215 ml，残尿70～130 ml，术后28天，残尿量稳定在60～100 ml。术后第36天，每12 h测1次残尿。术后50天停止残尿测量，恢复自然排尿。
3 体会
因直肠癌手术损伤了腹下神经和盆神经，往往尿意丧失出现尿闭。为早日恢复自然排尿，排尿训练必不可少。笔者对9例直肠癌手术出现尿闭的患者做了排尿训练，取得满意疗效，没有发生尿路感染的情况以致所有患者在术后50天恢复自然排尿，提高了患者的生存质量。
作者单位：833207 新疆奎屯，新疆奎屯农七师128团医院