创伤性膈疝的外科治疗（附16例报告）

【摘要】  目的 总结创伤性膈疝的诊治经验。方法 对16例创伤性膈疝临床资料进行回顾性分析。结果 术前确诊 15例，治愈 15例，死亡1例，病死率 6.25%。结论 创伤性膈疝一经确诊应尽早手术治疗。开胸探查术是绝大多数创伤性膈疝首选的手术方法，尽早手术修补膈肌裂口，及时正确地处理合并脏器伤是提高治愈率，降低病死率的关键。

【关键词】  创伤性膈疝；膈肌损伤；膈肌修补

    Surgical treatment on traumatic diaphragmatic hernia（16 cases report）

    WANG Jian-rui，DU Ling，ZHOU Hong-yan.Department of Thoracic Surgery,Xingyuan Hospital of Yulin,Yulin 719000,China

    ［Abstract］  Objective  To summarize traumatic diaphragmatic hernia diagnosis and treatment experience.Methods  Clinical materials of  16 examples of  traumatic diaphragmatic hernia were analyzed.Results  Before surgery  15 examples were diagnosed，15 examples were cured，1 example died，the case fatality rate was 625%.Conclusion  As soon as the conclusion of traumatic diaphragmatic hernia passes through,the surgery should be done as possible.Exploration of thoracotomy is the first surgery method.It is the key to repair the diaphragmatic cracks as soon as possible and deal with organ injury promptly in order to improve the cure rate and reduce the mortality.

    ［Key words］  traumatic diaphragmatic hernia;diaphragm damage;diaphragm patching

    创伤性膈疝，同时多伴有其他重要脏器损伤，临床表现复杂且缺乏典型的临床征象，早期诊断比较困难。如不能及时诊断与治疗，病死率较高。1999～2007年我院共收治创伤性膈疝16例，现报告如下。

    1  资料与方法

    11  一般资料  本组16例，男12例，女4例；年龄15～60岁；车祸伤10例，利器伤4例，高空坠落伤2例。临床表现：胸闷、气促、胸腹部疼痛，呼吸困难，同时伴有烦躁、发绀、频繁呕吐等症状。本组16例均在伤后8 h内急诊入院，11例合并有胸腹部多器官损伤，其中肝破裂3例，脾破裂6例；多发肋骨骨折8例，骨盆骨折1例，四肢骨折2例，腰椎骨折1例。16例中右侧2例，左侧14例，膈肌破裂长度6～16 cm；13例为线型破裂，3例不规则破裂。疝入胸腔的脏器右侧多为肝脏和胃，左侧以胃、脾、结肠、空肠为多见，其次为小肠及大网膜。术前确诊15例，占93.7%；误诊1例，占6.25%。

    12  诊断与手术治疗  伤后24 h内明确诊断并进行手术治疗6例，伤后48 h内确诊并行手术治疗8例，1例伤后72 h确诊行手术治疗，1例伤后1天急诊行剖腹探查脾脏切除术，术后7天确诊膈疝，再次行手术治疗。本组病例均经第6～7肋间后外侧切口剖胸探查，还纳疝内容物，破裂的膈肌经修整后，以7号丝线做全层间断缝合或褥式缝合，修补均满意。

    2  结果

    本组16例均行手术治疗，15例治愈，均在术后2周内痊愈出院，随访1～3年无复发。1例死亡，死于多脏器功能衰竭。

    3  讨论

    31  延迟诊断的原因分析  创伤性膈疝往往是多脏器损伤的一部分，症状体征复杂，其临床表现缺乏特殊性，早期易被其他合并伤的症状和体征所掩盖，容易造成误诊［1］。初诊的误诊率可高达90%［2］。本组16例中，1例误诊，占6.25%。造成创伤性膈疝延迟诊断的原因大致有以下几方面:（1）创伤性膈疝的早期，可因膈肌破裂口较小或被大网膜堵塞，腹内脏器未进入或少量进入胸腔，无相应的临床症状及体征。在未形成膈疝之前，CT和X线均不能及时确诊。由于膈肌不停运动，膈肌破裂口不能自行愈合，一旦腹腔压力骤然升高可使裂口扩大，腹腔脏器疝入胸腔，进而发生嵌顿。（2）创伤性膈疝多为复合伤的一部分，容易被合并伤的症状及体征所掩盖而误诊或漏诊。（3）临床医生对创伤性膈疝的诊断经验不足:①对创伤性膈疝的形成机制缺乏了解，929%的膈肌撕裂发生在左侧［3］；②对创伤性膈疝X线表现的多样性缺乏了解，早期易被误诊为液气胸、创伤性湿肺、肺不张、肺大疱、膈膨升。（4）手术者在剖腹探查术中，忽视了对膈肌的探查，尤其是左侧膈肌破裂被遗漏，为日后形成膈疝留下了隐患。

    32  诊断  首先要提高对该病的认识性及警觉性。根据膈肌的解剖特点，上腹部及前胸第5肋、后胸第8肋以下的穿透性伤均有伤及膈肌的可能［4］。通过本组诊治，如果有下列情况之一应怀疑有创伤性膈疝存在的可能：（1）根据利器或火器伤道方向和深度，可能伤及膈肌，同时出现胸、腹部症状；（2）胸部刀刺伤出现剧烈腹痛、呕血等消化道症状；（3）胸部损伤后出现腹部症状、体征如腹痛、呕吐、腹膜刺激征、肠梗阻表现等；（4）胸部闭合性损伤后出现一侧胸痛并向同侧肩部放射是膈肌损伤的典型征象；（5）胸部或腹部严重挤压伤出现进行性呼吸困难、不明原因频繁呕吐等；（6）腹部损伤后出现胸部症状、体征，如胸痛、呼吸困难、一侧胸廓饱满、叩诊鼓音或实音、呼吸音消失、闻及肠鸣音等；（7）腹部损伤后出现液气胸征而腹部平软或呈舟状腹、脐左偏。另外，胸部X线检查是做出正确诊断唯一最有价值的检查［5］。本组X 线检查确诊11例。创伤性膈疝X线胸部摄片特征：（1）左侧膈肌显著升高或无法解释的膈面球形膨出；（2）胸腔内胃肠道阴影、胃泡液平、肠道积气、气泡或致密阴影；（3）邻近弓形影像有肺萎陷、肺不张，常致盘状；（4）心脏及纵隔阴影向健侧移位。在X线平片诊断不很清楚时，可用下列方法进一步检查：（1）钡餐透视检查对胃肠道疝入胸腔者确诊率高，本组用此法确诊1例；（2）右侧横膈破裂有肝脏移位至胸腔者，在腹部X线平片中能见到抬高的肝脏下缘；（3）右侧横膈破裂，做肝脏扫描可确诊肝脏位置；（4）B超检查表现为膈肌连续性中断，并可判断疝入胸腔内的脏器［6］；（5）CT 检查可确定膈疝的位置及疝入组织的性质［7］。本组CT 检查确诊4例。

    33  治疗  创伤性膈疝一经确诊应尽早手术治疗，有下列情况应急诊手术：（1）合并心脏大血管伤或腹内实质性脏器破裂伴失血性休克者；（2）腹内脏器进入胸腔，肺被压缩，纵隔移位，严重影响呼吸及循环者；（3）胃肠穿孔致胸膜炎、腹膜炎或怀疑胃肠道梗阻、嵌顿者。对不能耐受手术者，应在抗休克同时急诊手术。

    手术径路有经胸和经腹两种，目前尚不统一，有学者主张应首选剖腹探查，理由是剖腹可探查两侧膈肌以免漏诊，还可顾及腹内脏器损伤情况并及时处理，其次是损伤较少有利于术后恢复［8］。尤其适用于有严重心肺功能不全难以耐受开胸而增加风险的老年患者。根据胸及腹部器官的合并伤选择切口，如合并腹腔脏器损伤，则选择做腹部切口，将疝入胸腔脏器整复还纳腹腔，还纳后从膈肌裂口处观察胸腔，如无胸腔脏器损伤和止血，肺复张良好，修补膈肌裂口即可。如合并胸腔脏器损伤，出血或疑有疝内容物与胸内粘连时，则选择做经胸切口进入。若术中需要探查腹腔时，可经膈肌裂口探查。对线型较小的破裂，采用间断缝合或褥式缝合，对不规则破裂，膈肌缺损过大，无法直接修补者，可采用周围组织代替修补和人工材料涤纶补片修补［9］。本组16例均经胸以7号丝线作全层间断缝合或褥式缝合修补膈肌，修补均满意。

    在治疗过程中要加强对心肺功能以及血气的动态监测，积极控制感染，限制晶体液的输入，防止肺挫伤后肺水肿的进一步加重，同时要注意合并损伤的治疗。

【参考文献】
  1 刘兴锋，左福贵，郭晓荣.急性创伤性膈疝20例诊治体会.中华外科杂志，2004，10：368.

2 王立，孙志莹，邓伟钧.膈的解剖学特点与创伤性膈破裂及膈疝的救治.中国临床解剖学杂志，2004，22（30）:318-319.

3 钱建军，景华，常春林，等.创伤性膈肌破裂的早期诊断和外科治疗.医学研究生学报，2004，17（1）:54-56.

4 胡启帮.普胸外科基础.北京：人民卫生出版社，1991，279.

5 郎守璜，汪端，李良.膈肌损伤的诊断与治疗.中华胸心血管外科杂志，1997，13（5）：291.

6 何庚戊，邱长友，石德光.膈肌损伤的诊治体会.临床外科杂志，1999，7（3）：157-158.

7 黄孝迈.现代胸外科学.北京：人民军医出版社，1991，12.

8 郑镇木，蒋仁超，国斌，等.创伤性膈疝的诊断和治疗.中国实用外科杂志，1999，19（7）：406.

9 赵峰，龚晓成.创伤性膈疝27例临床分析.中华急诊医学杂志，2004，8：265.

作者单位：719000 陕西榆林，榆林市星元医院胸外科