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【摘要】 目的 总结早期闭合复位空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折的临床体会。方法 本组32例患者，全部采用闭合复位空心螺钉内固定技术。结果 术后随访1.5～5年，32例患者有6例出现股骨头坏死。5例出现股骨颈骨折不愈合，骨折不愈合率为15.6％。其他21例患者全部愈合。结论 采用闭合复位空心螺纹钉固定治疗青壮年股骨颈骨折，能减少股骨头坏死的发生率，是一种较好的治疗方法。
【关键词】 早期；闭合复位；空心螺钉；股骨颈骨折；青年
股骨颈骨折是中老年常见的骨折，随着交通事故的增多，青壮年股骨颈骨折也随之增多，而且多是不稳定性骨折。如果处理不当，时机没有选好，会造成严重不良后果。我院自2003年3月～2007年12月采用闭合复位空心螺钉固定治疗股骨颈骨折32例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共32例，男24例，女8例；年龄18～45岁，平均30岁。入院时间：伤后1 h～3天；损伤原因：车祸伤28例，高处坠落伤4例；手术时间：伤后1～3天。骨折分型（按骨折线部位）：股骨头下骨折2例，经股骨颈骨折13例，股骨颈基底骨折17例。影像学检查：32例患者入院后都行患髋正位X线片，其中移位不明显6例，明显移位的26例，合并有四肢骨折17例。
1.2 手术方法及时机 常规在硬膜外麻醉下行手术操作。麻醉成功后，患者仰卧在骨科手术牵引床上，在C型臂X线透视下牵引复位，纠正肢体短缩及旋转移位。待颈干角及前倾角恢复正常后，于体表放置定位克氏针，使其投影位于股骨颈长轴中心偏下靠近股骨矩，用导针顺体表定位针方向经皮钻入，针尖达股骨头下2~3 mm止。于第1枚导针上方1.5 cm用同样的方法平行钻入第2枚导针，C型臂X线透视观察导针位置是否理想。如第2枚位于股骨颈长轴的中心偏上，可进行下一步。反之可用同样的方法在第2枚导针的前或后平行钻入第3枚导针，使3枚导针在股骨颈内形成等腰三角形。导针位置理想后，顺导针切开皮肤皮下直达骨皮质，切口2.5~3.0 cm。测量器测出每根导针进入的深度减去0.5 cm就是所需空心螺钉的长度。用空心钻头分别顺导针钻入达尖部，攻丝后拧入空心螺钉，使骨折完全对位。拔除导针，关闭手术切口。手术时机，原则上手术时间尽早为好，我们一般选择伤后2~5天为最佳时机。
1.3 术后处理 全组病例术后患足穿“丁”字鞋，患肢置于外展15°~20°，2周后切口拆线，患者即可出院。早期加强股四头肌功能锻炼，3个月内患肢禁止负重、盘腿。3个月后复查，待骨折愈合后方可逐渐负重行走。术后功能康复很重要，过早负重容易导致骨折移位和股骨头坏死，过迟活动容易出现骨质疏松。骨折线消失后可考虑拔钉。
2 结果
本组32例患者无一例出现感染或手术死亡，术后随访1.5~5年，32例中有6例出现股骨头坏死，股骨头坏死率为18.75％。5例出现股骨颈骨折不愈合，骨折不愈合率为15.6％。髋关节功能评定采用Harris评分：大于90分为优，80~90分为良，70~79分为可，小于70分或在随访过程中接受人工关节置换术为差。髋关节功能评定结果为：优21例，良5例，差6例，优良率为81.25％。
3 讨论
3.1 早期手术的优点 股骨颈骨折的治疗方法很多，有非手术治疗和手术治疗。非手术治疗适用于无明显移位的骨折、外展型或嵌入型等稳定性骨折。手术治疗多见于移位严重，以及青壮年患者。不管是哪种治疗方法，治疗骨折的关键是复位，复位好坏对骨折的预后起着至关重要的作用。如果复位不良将影响骨折的接触面，阻碍股骨头血运的重建。国外文献中股骨颈骨折不愈合率2％~28％［1］，国内统计［2］股骨颈骨折不愈合率为15％左右。本组患者股骨颈骨折不愈合率为15.6％，与国内外有关报道基本符合。手术时机的选择很重要，我们认为早期手术内固定有利于伤后扭曲受压的血管尽早恢复有效血液循环，缩短股骨头缺血时间，原则上手术越早效果越好［3］。
3.2 闭合复位空心钉内固定的优点 股骨颈骨折由于解剖上局部供血差的特点，导致骨折不愈和股骨头缺血坏死的发病率仍较高。本组出现了6例股骨头坏死患者，坏死率为18.75％。而股骨头坏死的最终结果是行人工股骨头置换术，年龄大的患者如60岁以上，因活动范围小，行人工全髋关节置换术，疗效都很满意，青中年患者因为行人工全髋关节置换术后10年左右往往还要行2~3次翻修手术，这对患者的身心带来了严重的影响，所以对青中年患者如果出现股骨颈骨折治疗方法首选保头治疗，挽救股骨头则成为治疗的主要原则［4］。手术治疗股骨颈的方法很多，采用多枚克氏针固定往往会出现固定不牢，导致手术失败。传统的三翼钉内固定因骨组织破坏较多，术后导致股骨头坏死的发生率较大。而切开复位加植骨内固定的方法，因局部软组织破坏较多，影响了局部的血运，也起不到理想的结果。采用闭合复位空心螺纹钉内固定治疗股骨颈骨折既克服了克氏针内固定不牢固的缺点，又避免了三翼钉等内固定对骨组织及周围软组织破坏大的缺点，而且操作简单，是一种简单、安全、有效的股骨颈骨折内固定方法。
3.3 术中术后注意事项 术中首先应达到完全牵引、复位，这就要求备有手术牵引床。其次，克氏针导针的插入应准确无误，不能穿出股骨颈外，也不能穿入盆腔，并应尽可能靠近股骨颈的下方，这就要求术中应备有C型臂X线机。而且要求螺纹钉的纹要穿过骨折线，这样能起到加压的作用。术后患足穿“丁”字鞋，患肢置于外展15°~20°。术后3个月内患肢禁止负重、盘腿，3个月后复查，待骨折愈合后方可在拐杖的保护下逐渐负重行走。
【参考文献】
1 戴尅戎，董凡，王以友，等.人工股骨头置换治疗股骨颈新鲜骨折的临床评价.中华骨科杂志，1995，15：133.
2 天津医院骨科.临床骨科学——创伤.北京：人民卫生出版社，1973，322.
3 刘义明，王德义，蔚文恒，等.急诊手术与择期手术治疗股骨颈骨折远期疗效比较.中国矫形外科杂志，1999，26：110-112.
4 张建国，肖湘，张铁良，等.带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨治疗青壮年陈旧性股骨颈骨折.中华骨科杂志，2006，26：468-471.
作者单位：318020 浙江台州，台州市黄岩中医院骨伤科