高原失血性休克的围术期护理

【关键词】  高原;失血;围术期护理

西藏军区总医院地处拉萨市北郊，海拔为3 665 m，空气稀薄，氧分压低，气候干燥，紫外线强。因各种原因所导致的如内脏破裂等严重创伤，由于大量的出血及失血，使血容量突然减少，而导致休克，病情严重危及生命，再加上高原严重的缺氧，如手术护理不当，将会加重休克的严重程度，从而导致一系列并发症，甚至死亡。在高原上，对失血性手术的护理是否及时、有效是手术顺畅进行，挽救生命的保证，同时，也是防止肾衰竭和高原肺水肿的一个非常重要的环节。鉴于此，我们将近年来对失血性休克手术护理体会浅谈如下。

　　1 迅速有效地建立静脉通道

　　通畅的静脉输液管道，是及时补充血容量，注入抢救药物，纠正酸碱平衡，减轻或解除休克症状，抢救生命的首要条件，所以在围术期护理中，应立即行静脉穿刺，建立多条静脉通道。在浅静脉塌陷，不易看清，穿刺困难的情况下，应立即行内踝大隐静脉切开置管，以免因反复穿刺而延误抢救时机。一般情况下，一条大隐静脉主要用于大剂量快速补液、补血起到扩容的目的;一条上臂浅静脉主要用于麻醉给药及各类抢救用药。必要时还可建立第三、第四条静脉通道。

　　2 增加机体的供氧量

　　由于在高原上，吸入氧气为平原地区的65%，加之患者失血性休克，此时机体的耗氧量明显增加。患者由于脑缺氧，引起中枢神经系统症状，在这种情况下，除了补充血容量外，还要持续给予足量的氧气吸入。鼻导管或面罩加压吸氧均可。若为全麻手术者，给氧时，要特别注意呼吸，充分保持通气功能良好，气道阻塞者，全麻插管困难时，应立即行气管切开，保持呼吸道通畅，并随时清除口腔、鼻腔痰液及咽部分泌物。在给氧同时，要观察缺氧的情况，严重缺氧时，给氧量为8～10 L/min,中度缺氧时为 6～8 L/min，如缺氧情况改善时，可维持在4～6 L/min。

　　3 对输血、输液的护理

　　手术过程中，给予输血、输液是纠正失血性休克的主要治疗措施。高原居民体内血液黏滞性均较非高原地区人群增高。冰冷黏稠的血液，刺激血管后造成血流不畅，还可引起体温降低，影响心输出量，故血液从血库取出后，应采用水浴解冻后再给患者输注。在患者血压较低，需快速输血时，应在静脉切开的基础上采用加压输血。对于闭合性损伤，实质性脏器破裂，出血迅猛，出血量大的患者，此时，主要靠血源的保证才能快速纠正休克。术中可视情况运用自体血回输机收集患者体内未污染的出血再回输患者，应尽可能避免发生输血反应。在补血、补液的过程中，要根据病情变化来准确增补。

　　4 对病情的观察及护理

　　由于手术本身，对患者有不同程度的损害，所以，在护理过程中除了观察生命体征的变化外，还要注意患者的神志、瞳孔、皮肤温度、各种引流管是否通畅，引流的色、量、性质，准确掌握病情及时给予对症处理。术中，一般持续动脉测压，如果脉压很小，脉搏细弱，四肢冰冷，皮肤苍白，尿量少，说明微循环组织灌注情况较差。失血性休克加上高原缺氧，肾血流量随灌注压力按比例下降，尿量减少，说明组织灌注不足。尿量的观察是休克是否得到纠正，扩容是否充足以及肾功能情况的重要依据。如每小时尿量在30～60 ml时，说明肾脏的血供是满意的，如每小时尿量在30 ml以下，说明肾脏灌注不足，并提示有肾衰竭的可能。

　　特别值得注意的是，在高原上，术中应避免盲目补充血容量而引起高原肺水肿，如患者已出现球结膜水肿，咳粉红色泡沫样痰或稀痰液自鼻腔溢出，肺部湿啰音，提示有肺水肿的发生。因此，术中应严密观察病情变化及时采取相应措施，是防止肾衰竭及高原肺水肿等并发症的重要保证。

　　(本文编辑：乔 雨)

作者单位：850007 西藏，西藏军区总医院手术室