原位心脏移植17例报告

【摘要】  目的 探讨影响心脏移植手术效果的主要因素。方法 2003年3月至2009年7月连续为17例患者施行了原位心脏移植术，其中扩张型心肌病13例，肥厚型心肌病3例，缺血性心肌病1例。采用标准原位心脏移植手术1例，双腔静脉吻合法原位心脏移植手术16例，其中1例联合肾脏移植。5例术前存在中度肺动脉高压，NO吸入等措施降肺动脉压力，2例重度肺动脉高压者增加前列环素治疗。抗排异治疗采用环孢素A(CsA)+皮质激素(Pred)+骁悉(MMF)三联方案。结果 2例分别于术后早期出现急性排斥反应，给予大剂量甲基强的松龙冲击治疗3天缓解，1例术后第3天出现肾衰竭，给予血液透析治疗，1例术后25 h死于肠道出血，1例心肾联合移植者于术后18天死于肺动脉栓塞。随访1～76个月，晚期死亡1例，1例于术后35天死于肾衰竭及抗排斥药物神经毒性反应，存活病例心功能恢复至0～Ⅰ级，恢复正常工作和生活，晚期发生急性排斥反应1例，经激素冲击治疗恢复正常。结论 心脏移植是治疗终末期心脏病的有效方法，严格掌握受体适应证、良好的供心保护、合适的手术方法及严格围术期患者管理可提高心脏移植手术效果。可逆性重度肺动脉高压患者，经过药物治疗肺阻力降至6 wood单位以下者可取得良好效果。

【关键词】  心脏移植;心肾移植，同种;心肌病

Orthotopic heart transplantation in 17 patients

　　LIU Tian-qi，MA Yan-ping，WANG Dong，et al.Department of Cardiovascular Surgery，Qianfoshan Hospital of Shandong University，Jinan 250014，China

　　 Objective To explore the important factors that affects the result of orthotopic heart transplantation.Methods From March 2003 to July 2009，17 patients with end-stage cardiomyopathy，thirteen with dilated，three with hypertrophic and one with ischhemic cardiomyopathy，underwent orthotopic heart transplantation at our hospital.The operative procedures included one conventional Stanford cardiac transplantation and ten bicaval anastomotic cardiac transplantation and one of them underwent heart and kidney transplantation.Postoperatively，five patients with moderate pulmonary hypertension and two with severe pulmonary hypertension were treated with inhalation of NO.All cases were prescribed with Cyclosporine A+Corticosteroids+MMF.Results Two patient with acute rejection at the six and ninth days respectively and another patient with acute renal failure at the third days post-operation were treated with Medrol and hemodialysis respectively.One patient with heart and kidney transplantation died at 18th day because of thrombus of pulmonary.During follow-up，one patient died at 35th day，one patient with acute rejection post 1.5 year of operation，others resume daily work and were in heart function class of Ⅰ～Ⅱ(NYHA).Conclusion The operative result of heart transplantation was improved by accurate selection for recipient，suitable surgical procedure，excellent myocardial preservation and accurate management of peri-operation.The patients with severe pulmonary hypertension could get good results if the pulmonary resistance is below 6 wood unit post medicine treatment.

　　[Key words] heart transplantation;heart and kidney transplantation;homologous;cardiomyopathy

　　我院于2003年3月至2009年7月，为17例终末期心脏病患者施行原位心脏移植手术，其中1例为心肾联合移植，现将17例手术情况总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组17例受心者中男11例，女6例;年龄13～65岁，平均(42.5±8.25)岁;体重52 ～ 92 kg，平均(63.69±10.92)kg。术前13例诊断为扩张型心肌病，3例为肥厚型心肌病，1例缺血性心肌病，心功能Ⅲ～Ⅳ级(NYHA);10例术前持续应用较大剂量正性肌力药物和大剂量利尿剂维持生命。超声心动图检查显示中度以上肺动脉高压7例，平均肺动脉压(心导管测压)为( 55.25±4.99 )mm Hg;左心室射血分数(EF) 15%～50%，平均(30.88±11.56)%。2例伴有肾功能不全，尿素氮(BUN)分别为15 mmol/L、25.7 mmol/L，肌苷(Cr)156 μmol/L、295 μmol/L。腹部超声检查示双肾血流速度减慢。供体均为男性，脑死亡者，年龄20～35岁，既往无心血管疾病史。14例移植的供、受体ABO血型一致，2例供、受体分别O型和A型，1例供、受体分别A型和AB型，供者体重与受心者体重相差小于±20%;13例群体反应性抗体试验(PRA)阳性率<10%。1例群体反应性抗体试验(PRA)阳性率>10%，但供-受体淋巴细胞毒交叉配合试验阴性(<10%)。

　　1.2 手术方法 供心按常规方法获取，心脏保存均用UW液[1]。供心热缺血时间5～8 min，冷缺血时间90～314 min，平均(158±60.66)min。全部移植手术均在全身麻醉、体外循环及中度低温条件下进行。第1例为标准Stanford原位心脏移植手术(SOTH)，后16例为双腔静脉吻合法原位心脏移植手术(BOTH)，联合肾移植者完成心脏移植循环稳定后再行肾移植手术。供-受体的各吻合口均采用单层连续外翻缝合，左心房吻合和右心房吻合采用3-0或4-0 Prolene，主动脉、肺动脉、下腔静脉吻合及上腔静脉吻合均采用4-0 Prolene。体外循环时间83～230 min，平均(132±75.46)min，主动脉阻断时间45～99 min，平均(60.63±31.41)min。吻合时间35～60 min。

　　1.3 围术期管理 术后患者均进入严格消毒、隔离的监护室。呼吸机辅助呼吸16～76 h，平均(18.75±10.69)h。常规术后留置Swan-Ganz漂浮导管，监测肺动脉压、肺血管阻力。肺动脉高压者应用一氧化氮(NO)吸入16～72 h，前列腺素E1、立其丁等肺动脉滴入，重度肺动脉高压者加用前列环素泵入。常规心电图、有创动脉压、记录出入量、电解质、动脉血气分析。预防性应用抗生素，常规血、尿液及气道分泌物等做细菌培养。1例肾衰竭者给予血液透析治疗。联合肾移植者术后第1天尿量6 000 ml，在多尿期注意液体出入量平衡及防止电解质紊乱。在主动脉阻断钳开放前静脉注射甲基强的松龙(MP)500 mg。17例抗排斥药物均用环孢素A(CsA)+强的松(Pred)+骁悉(MMF)三联，其中有6例术中给予赛尼哌(Zenapex)诱导治疗，3例给予舒莱诱导治疗，1例由CsA 改为FK506，监测血清CsA浓度谷值，使之维持250～300 μg/L;Pred 按1 mg/kg剂量给予，3天后逐渐减量;MMF 500 mg 每日3次。根据症状与体征、超声心动图(UCG)、心电图、血清心肌酶学等指标综合判断是否发生排斥反应。本组病例主要依靠超声心动图及临床表现综合判断排斥反应，1例行心内膜活检检查。

　　2 结果

　　2例术后早期出现急性排斥反应，分别发生在术后6天、9天，给予大剂量甲基强的松龙冲击治疗3天后缓解，联合肾移植者于术后18天死于肺动脉栓塞，1例于术后3天出现急性肾衰竭，给予血液透析治疗20天，1例因肠道出血于术后25 h死亡，其余病例术后早期恢复顺利，心功能明显改善。随访1～76个月，晚期发生急性排斥反应1例，于术后1.5年因擅自减少环孢素药量所致，晚期死亡1例，于术后35天死于肾衰竭伴有抗排斥药物的神经毒性反应。长期存活者心功能恢复至0～Ⅰ级，已恢复正常工作和生活。心电图检查均为窦性心律。超声心动图检查EF(66.38±5.39)%，2例有二尖瓣和三尖瓣轻度关闭不全。

　　3 讨论

　　心脏移植是治疗终末期心脏病患者的有效方法，目前美国年心脏移植手术在2 200例左右[2]，近年来我国心脏移植开始迅速发展，手术成功率明显提高[3]，但还有许多问题值得探讨。

　　3.1 心脏移植的手术指征 心脏移植的手术指征已有了详细的标准[2]和充分的讨论[3]，但术前合并肾功能不全者是否同时行肾移植手术尚难做出选择，由于长期心衰可导致肾功能不全，抗排斥药物的应用进一步损害肾脏的功能，故这类患者术后常因肾衰竭导致手术失败，但同时行心肾联合移植同样也增加手术风险，特别是术后早期患者管理难度明显增加。Savide 及Smith等认为当心脏疾病所致的肾功能损害其肾小球滤过率<30% [4]或血清肌酐≥ 177 μmol/L[5]时作为心肾联合移植的指征。本组例2术前心功能Ⅳ级，EF 25%，血清肌酐为156 μmol/L，长期静滴大剂量正性肌力药物和速尿等药物治疗，效果极差，尽管术中术后给予充分肾功能的保护治疗，但术后还是出现肾衰竭，给予血液透析治疗20余天，效果不佳，患者于术后35天死于肾衰竭及抗排斥药物神经毒性反应。本组行心肾联合移植者于术后18天死于肺动脉栓塞。终末期心脏的患者常伴有肺动脉高压，不可逆的肺动脉高压，肺血管阻力>6 wood单位为心脏移植的禁忌证[6]。而具有可逆性肺血管病变的肺动脉高压者，移植术后可因左心功能得到改善随之肺动脉压力降低，从而心脏移植可获得成功。本组有7例中度以上肺动脉高压，其中2例肺阻力达到7～9 wood单位，但给NO吸入及前列环素等治疗，肺血管阻力明显降低，术后患者恢复顺利，所以随着新的扩血管药物的应用心脏移植手术指征有所放宽。

　　3.2 手术方式的选择 临床上常用标准原位心脏移植术式(SOTH)和双腔静脉吻合法原位心脏移植术(BOTH)的两种手术方式[2]，目前国际上更多推荐双腔静脉吻合法。本组第一例采用SOTH，其余患者均采用BOTH，随访效果满意。Aziz等对大组 BOTH与SOTH进行对比研究，证明两者5年的生存率有明显差异，分别是81%和62%[7]。Brandt等对 BOTH与SOTH进行回顾对比研究证明，两者的房扑和房颤发生率分别为4%和40%[8]。我们认为，当术者熟练掌握了手术过程后，应尽可能选用BOTH。

　　3.3 右心功能不全的预治 心脏移植术后右心衰为常见并发症之一，与术前受体肺动脉高压、供心保护不良、急性排斥反应及供、受体体重不匹配等因素有关。肺动脉高压者，术中、术后降低肺动脉压力是预防移植右心衰的最主要的措施，吸入NO、肺动脉内应用前列腺素E1或前列环素等扩张肺血管减轻右心系统后负荷，异丙肾上腺素、多巴胺及多巴酚丁胺等药物加快心率，增强心肌收缩力，同时给予利尿剂消除肺水肿、减轻右心前负荷，必要时加大硝酸甘油的用量，以减轻心脏的前后负荷等综合处理，对重症患者适当延长呼吸机辅助时间和延迟环孢素开始应用时间(应用舒莱诱导剂)使患者平稳渡过围术期。良好的心肌保护是预防早期移植右心衰竭的另一重要环节，尽可能的缩短供心的热缺血时间和冷缺血时间，同时采用性能可靠的心肌保护液也十分重要。本组17例均采用UW液保护供心，预计冷缺血时间较长者，增加UW液用量，本组有两冷缺血时间300 min以上，心肌保护效果良好。另外在吻合过程中要使心肌处于低温，左心房内持续滴注冰盐水有利心肌保护[3]。

　　3.4 排斥反应的监测及治疗 急性排斥反应是影响心脏移植近、远期效果的主要原因之一，及时有效的监测急性排斥反应直接影响着移植心脏的功能。心内膜活检(EMB)是判断急性排斥反应的金标准，但由于EMB为有创性检查，有一定的并发症风险，同时给患者造成一定心理负担，目前监测急性排斥反应主要根据症状、体征、超声心动图及血清心肌酶学等检查来判断。本组病例主要根据心脏超声表现，同时结合患者症状、体征等综合判断有无发生急性排斥反应发生。本组有2例患者术后早期出现心前区憋闷、乏力、纳差，血压下降[(80～90)/(40～60)mm Hg]，血清心肌酶轻度升高，心率由100～110次/min降至85～90次/min。超声心动图检查发现左室后壁及室间隔增厚，回声不均质，房室瓣动度减弱，左心功能减退，给予甲强龙突击治疗3天后缓解。晚期发生急性排斥反应1例，于术后1.5年时主动减少环孢素A药量(由200 mg→100 mg/d)，环孢素A浓度45 μg/L，导致急性排斥反应，EF 53%→28%，经过激素冲击治疗恢复正常。本组抗排斥反应的方案采用CsA或FK506+Pred+MMF三联方案，对肾功能不全增加赛呢哌或舒莱治疗，减少CsA的用量，减轻对肾脏的负作用，该方案治疗效果良好[3]。

【参考文献】
  　1 刘天起，王明华，王东，等.同种异体原位心脏移植11例报告.山东医药，2007，47:1-2.

　　2 Bethea BT，Yuh DD，Conte JV，et al.Heart transplantation.In:Cohn LH，Edmunds LH.Cardiac surgery in the adult.Second Edition，New York：McGraw-Hill，2003，1427-1459.

　　3 王春生，陈昊，洪涛，等.原位心脏移植的手术体会.中华胸心血管外科杂志，2002，18：274-277.

　　4 Savid E，Keogh AM，Macdonald PS，et al.Simultaneous transplantation of the heart and kidney.Aust N Z J Med，1994，24(5):554-560.

　　5 Smith JA，Ribakove GH，Hunt SA，et al.Heart retransplantation:the 25-year experience at a single institution.J Heart Lung Transplant，1995，14(5):832-839.

　　6 翁渝国.心脏移植的临床实践.中国心血管病研究杂志，2003，1(1)：16-18.

　　7 Aziz T，Yonan N，Burgess M，et al.Bicaval and standard techniques in orthotopic heart transplantation:medium-term experience in cardiac performance and survival.J Thorac Cardiovasc Surg，1999，118:115-122.

　　8 Brandt M，Harringer W，Hirt S，et al.Influence of bicaval anastomosis on late occurrence of atrial arrhythmia after heart transplantation.Ann Thorac，1997，64:70-72.