点击显示 收起
【摘要】 目的 通过对108例高龄患者临床麻醉的分析总结，探讨降低手术麻醉对高龄患者的风险的方法。方法 根据实际情况麻醉用药，采用监护仪监测心电图、心率、呼吸、氧饱和度及尿量、创动脉血压和中心静脉压监测。老年患者常伴有重要器官疾病，多见呼吸和循环系统疾病，应做好全面的术前准备。结果 全部病例麻醉效果满意，生命体征基本平稳。结论 降低老年患者麻醉并发症及死亡率应合理选择麻醉方法，做好充分的术前准备，正确处理麻醉及加强术中、术后监测，发现问题及时正确处理。
【关键词】 高龄患者;全身麻醉;椎管内麻醉
随着人类寿命的不断增加，外科手术中高龄患者的数量也越来越多，麻醉手术前术中各种合并症，以及人体各器官功能减退，都是手术患者产生并发症和死亡的因素，而高龄患者围术期并发症和死亡率更是年轻人的3倍，据统计这其中2%与麻醉有关，合理处理麻醉术前、术中、术后各种突发情况，是保证高龄患者健康的首要措施[1]。
1 资料与方法
1.1 基本资料 2007年1月-2010年4月108例麻醉患者临床资料，男74例，女34例;年龄65～83岁，平均76岁。手术前所有患者有1种以上内科合并疾病。包括心电图异常30例，冠心病10例，高血压心脏病20例，慢支肺气肿23例，肺心病13例，糖尿病12例。全身麻醉45例，其中急诊12例(26.67%)，椎管内麻醉63例，其中急诊15例(23.81%)。
1.2 方法 根据实际情况麻醉用药，采用监护仪监测心电图、心率、呼吸、氧饱和度及尿量、创动脉血压和中心静脉压监测。老年患者合并症较多，多见呼吸和循环系统疾病，手术前需对各种合并症进行控制：(1)伴有呼吸道感染者，感染必须在术前得到控制;(2)高血压患者继续用降压药控制血压;(3)糖尿病者应控制血糖至8.3mmol/L以下，最高不超过11.1mmol/L;(4)伴有水电解质失衡和酸中毒必须尽可能控制，以防发生严重心律失常，对急症患者尤为重要;(5)纠正贫血和低蛋白血症[2]。
全身麻醉：常规采用静吸复合麻醉，麻醉诱导采用丙泊酚或咪唑安定静脉注射，继以氯化琥珀胆碱或阿曲库铵静注实行气管插管，麻醉维持采用丙泊酚、瑞芬泵入，辅助吸入低浓度异氟醚，其用量约为青壮年的1/2左右。对全身情况差及实施胸内、颅内、上腹部及手术难度大的老年人，宜选用气管内插管全身麻醉，以便于进行呼吸管理，保证供氧，同时能有效地抑制手术刺激引起的不良反应，老年人所需的全身麻醉药用量较青壮年明显减少，本组用量减少1/3～1/2左右，与老年人的药物表观分布容积增大和血浆清除率降低至消除半衰期延长有关[3]。
椎管内麻醉：老年人椎管内麻醉有自身的一些特殊情况，随年龄增长，作用于脊神经所需的药量减少[4]。麻醉平面控制在下腹部手术以下，下肢及会阴部手术在T10以下，局部麻醉的药用量在青壮年的1/3左右，麻醉期常规吸氧。因此，70岁以上老年人施行椎管内麻醉用药量必须减少至1/3～1/2，随后根据阻滞平面和血压情况决定追加剂量。
2 结果
全部病例麻醉效果满意，生命体征基本平稳。有3例频发室早，采取静推利多卡因50mg，然后用5%葡萄糖250ml加利多卡因100mg维持治疗。20例患者(椎管内麻醉14例、全身麻醉6例)术中血压下降超过20%以上，分别经加快补液和使用麻黄素10～30mg后逐渐回升，其中有5例患者需要交替使用多巴胺和麻黄素才能维持循环功能稳定;有13例患者麻醉期间血压偏高，分别使用硝酸甘油或乌拉地尔进行控制性降压。
3 讨论
术前积极、有效地治疗合并症是降低麻醉风险的关键，麻醉和手术过程中以保障呼吸道通畅，确保心血管功能稳定为重点。主张老年人麻醉方法的选择应当个体化，麻醉方案应当越简单越好，联合用药。正确处理麻醉，如椎管内麻醉应严格控制平面，全麻应根据老年人药代和药效学特点，选择不良反应最小的麻醉药物，严格掌握用药量。对急危重、心肺功能差、手术时间长或胸腹部等部位手术患者，采用气管插管静吸复合麻醉。加强术中术后监测，及时发现病情变化，及时正确处理，确保患者安全。
老年人的生理、病理改变，用常规的麻醉方法已不再适合，老年人血浆白蛋白浓度降低，血浆中游离型药物浓度必然上升，各种不良反应也随之上升。老年人肝肾功能减弱，药物的清除半衰期相对延长，药物作用时间相对延长，由于脑血流量和脑氧耗量的下降，常规剂量麻醉药对老年人来说可能剂量偏大。由于老年人血容量相对减少，常规剂量麻醉药麻醉下，老年人血药浓度将明显高于年轻人，用药量必须相应减少。在临床麻醉中，应针对老年人的特点，吸入麻醉药的量应低于年轻人，提倡小剂量诱导，吗啡、芬太尼、咪唑安定的剂量可减少50%，维持剂量也应相对减少，氯胺酮由于其不良反应多，易致幻觉、惊厥、精神错乱，故不宜用于老年人麻醉，局部麻醉药的用量也应相对减少，肌松药应尽量使用对年龄因素影响最小的阿曲库铵[5]。其急诊患者容易产生多种并发症，并发症率相当高，甚至是其他患者的几倍，与其病情来得猛急，水电解质紊乱和酸中毒的术前纠正时间不够有关。下腹部下肢会阴手术，椎管内麻醉的阻滞平面不超过水平，但血压较基础值下降30%以上者，仍显著高于全麻患者，硬膜外麻醉若用于上肢部手术，阻滞平面需升高，血流动力学变化将更大，且易并发呼吸抑制，远不如全麻安全，但老年患者在全麻下的心律失常发生率则较椎管内麻醉者高。多与患者心血管疾患较严重、水电解质失衡较多有关，一旦发生心律失常应立即停止手术操作，采取相应措施。本组下腹部下肢及会阴手术多选用椎管内麻醉，且麻醉平面多控制在T8～T10以下，能满足手术需要，对血流动力学干扰不大。
总之，高龄患者的临床麻醉需要根据实际情况灵活掌握，术前、术中、术后密切监测，发现情况及时正确地处理，是保证高龄患者健康的保证。
【参考文献】
1 杭燕南.当代麻醉与复苏.上海：上海科技出版社,2006,312.
2 谭冠先,林成新,蒋宗滨.6%中分子羟乙基淀粉对犬急性等容血液稀释时血流动力学及血浆渗透压的影响.广西医科大学学报,2007,18(5):601.
3 李艳,杜金凯.人工关节置换术的麻醉特点及其并发症.中国组织工程研究与临床康复,2007,11(36):7244-7247.
4 张朝贵,王晓薇.骨水泥致心跳骤停1例.中华麻醉学杂志,2000,8:492.
5 彭学勇,许秋平.高龄患者人工股骨头置换术的麻醉和管理.医学理论与实践，2006,19(11)：1317.