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医学影像学诊断报告是临床医生诊断和确定治疗方案的重要依据之一，又是重要的医疗文件。报告书写的质量代表科室的诊断水平，也代表整个学科的水平以及发展的程度。关于医学影像诊断学报告书写的规范化有不少学者进行了探讨或研究 ［1～8］ ，从中发现国外学者的研究较国内早且更为深入。本文拟对目前国内报告书写的格式、内容以及存在的问题，进行初步讨论。
1 关于规范化报告的格式（style）
医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观目前国内外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，陈星荣等 ［1］ 认为医学影像学的诊断报告书的格式应依次包括以下五项内容。第一项:一般资料，包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。第二项:检查名称与检查方法或技术。第三项:医学影像学表现或讨论部分，如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。第四项:医学影像学诊断或印象部分。第五项:书写报告与审核报告医师签名。
国外学者 ［4，5］ 还提及另外几项如影像检查质量、影像检查的限度、简单的临床病史及影像学检查史等。国内影像学报告中虽然没有单独提出，但不难找出相关的内容。通过比较，国内外影像诊断报告的书写项内容基本一致。
格式的一、二、五项:一般资料、检查名称与检查方法或技术、医师签名，目前书写比较统一，没有大的异议。格式的第三、四项:书写顺序和方式略有不同，国外有学者报道 ［3，5，6］ 将影像诊断或印象作为第三项，影像表现或讨论作为第四项;或者将影像诊断或印象、影像表现或讨论合为1项书写，没有把第三、四项分开。同时国内外还存在不同的表达方式，因此形成多种多样的具体格式（format）。综述之 ［1～3，5，6，8］ 有如下五种:第一种是从影像征象或讨论到影像诊断或印象的分段描述法。第二种是从影像诊断或印象到影像征象或讨论的分段描述法。第三种是将影像征象或讨论与影像诊断或印象混合描述法。第四种是表格式，是将报告设计成固定的表格。第五种是逐条列项式（itemized report），是将各项观察的内容按顺序排列，在预留的空白处填写正常、异常或意见等。
第二种报告格式是目前采用最多、最常用的一种，因为它满足规范化报告的5项内容，符合检查的标准，是目前公认的标准格式之一。
第二、三种报告格式国外学者 ［3，5，6］ 认为是常规、标准的报告格式。但在国内这两种格式未见文献记载。它是不是规范化诊断报告、在医疗质量检查中是否符合标准等，都有待于进一步讨论。国外学者 ［3，5］ 认为第二、三种报告格式的特点是将重要信息放在报告首先看见或者听见的起始部分，临床医师容易接受;统计显示32%的临床医师愿意印象部分或诊断部分放在报告的起始，29%愿意放在报告的结尾，38%选择两者都可以接受。在国内虽然未见相关文献报道，但在各大医院有广泛应用，主要应用在急诊、复查及诊断非常明确或检查未见异常等患者的影像检查报告中。特点是简洁、诊断明确及临床实用性强;能快速满足临床要求，减轻影像科医师急诊报告的压力;尊重或者参考上一次本专业医师的诊断意见，减少复查患者诊断报告中的重复内容，避免不必要的分歧或矛盾，减少不必要的医患争议。最终增加了诊断报告的实用性及艺术性，具有一定的学术价值及科学意义，笔者认为有继承的价值。
第四种报告格式应该属于规范化报告格式，国内学者有不同的看法，陈星荣等 ［1］ 认为目前很少人采用，除“一般资料”项外，其他项目采用表格式应属特例。田力 ［2］ 认为这种报告格式具有一定的优点，因为没有采用格式化报告就有错漏现象发生，并认为格式化报告有利于X线诊断报告的准确性，有利于医疗机构的服务质量监控，有利于各科临床医师阅读，能克服放射科医师的语言表达缺陷，有利于计算机文字系统对X线诊断报告的处理。笔者认为该报告格式有一定的应用价值，并且与第五种报告格式有一定程度上的类似，值得大家进一步研究及比较。第五种报告格式是目前较新的一种利用计算机书写报告的格式，特点是简单、清楚、内容全面，报告完成快捷，减轻放射科医师的报告压力，容易让临床医师及患者满意，当然也应该让放射科医师满意并接受 ［6］ 。笔者认为这种格式在国内有推广的价值，可以作为一种规范化的报告格式。
2 关于报告规范化的内容（content）
书写规范化报告内容的总体原则是影像描述简洁，重要的部分或内容先写，回答临床医师的要求;病灶要进行必要的量化及形态影像征象描述;影像检查要进行征象的比较及必要的鉴别诊断，最后要得出影像检查的结论 ［1，5］ 。
第一、二、五项的内容:一般资料、检查名称与检查方法或技术、医师签名，目前比较统一、清楚，容易达到规范化要求。
第三、四项的内容:医学影像学表现及医学影像学诊断，指对影像征象的较全面描述与讨论，最后获得1个或1个以上疾病的名称及建议。当然也没有 必要对所观察过的全部内容作所有阳性或阴性的叙述，同时讨论部分可能发生在影像学表现或者影像学诊断中 ［1］ 。关于这两部分叙述内容目前的看法基本一致，但在影像表现部分出现疾病名称是否符合报告的规范化则未见相关论述。笔者认为影像学表现部分最好不出现诊断的疾病名称，但作为不同的报告格式又另当别论。诊断部分尽量以疾病名称为主，这比较符合临床影像思维方式。
诊断报告的排版:报告书不管是用B5纸或者A4纸规格，字体、行距及页边距需调整合适，描述内容及诊断内容应相互照应，不要给人以拥挤或混乱的感觉。报告书最好不要有涂改，以保持版面整洁、美观。
3 小结
一份好的医学影像学诊断报告书应具有如下特点:（1）解释临床表现;（2）反映病理改变;（3）体现影像诊断与临床表现、影像征象的完美结合;（4）预示疾病的临床预后。纵观影像学报告的演变及发展，由于报告格式的不统一，内容不能满足临床医疗和管理的需要，将会影响学科的发展，因而存在进一步学术研究的必要性 ［7］ 。
医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的，为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与方法。发达国家的医学质量保证、质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。但对学科的发展是否具有推动作用、是否具有它的实用性及学术性，是值得进一步讨论及研究的新课题。
参考文献
1 陈星荣，沈天真.写好规范化的医学影像诊断报告书.中国医学计算机成像杂志，1996，2（2）:73-74.
2 田力.试论X线诊断报告格式化.现代医药卫生，2002，18（6）:510-511.
3 Clinger NJ，Hunter TB，Hillman BJ.Radiology reporting:attitudes of referˉring physicians.Radiology，1988，169:825-826.
4 Cascade PN，Berlin L.Malpreatice issues in radiology.American College of Radiology Standard for Communication.AJR，1999，173:1439-1442.
5 McLoughlin RF，So CB，Gray RR，Brandt R.Radiology reports:how much descriptive detail is enough?AJR，1995，165:803-806.
6 Naik SS，Hanbidge A，Wilson SR.Radiology reports:examining radiologist and clinician preferences regarding style and content.AJR，2001，176:591-598.
7 Gagliardi RA.The Evolution of the X-ray Report.AJR，1995，164:501-502.
8 沈天真，陈星荣.医学影像学诊断报告书书写手册（汉英对照）.上 海:上海医科大学出版社，1996，1-15.
作者单位:361004厦门中山医院厦门大学医学院第一临床学院
（收稿日期:2004-06-25）
（编辑刘 静）