点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨立体定向放射治疗（SRT）肝癌的可行性及有效性。 方法 采用OUR-QGD立体定向伽玛射线全身治疗、系统治疗肝癌75例132个病灶。应用美国Lightspeed Plus螺旋CT行薄层扫描获得定位图像，在TPS治疗规划系统上进行三维图像重建和显示。根据肿瘤形态、大小、部位及其与血管、神经、胃肠道的毗邻关系，制定合适的治疗计划，再行治疗方案的模拟显示、评估、修正，确定治疗次数5～15次;等剂量曲线45%～80%，边缘剂量270～800cGy/次。 结果 75例肝癌中有70例（70/75）患者临床症状有不同程度地改善，2例无变化，3例症状加重及近期死亡2例;2～4个月行CT扫描检查，14例病灶完全消失（14/75），50例病灶缩小（50/75），4例病灶无变化，5例出现转移，2例病灶增大。临床总有效率为93.3%，影像学检查有效率为90.7%。 结论 立体定向放射治疗肝癌安全、可靠、近期疗效显著，值得推广应用。
关键词 立体定向放射治疗 肝癌 近期疗效
为探讨SRT对肝癌的治疗效果，我们在2002年1月～2004年8月对75例肝癌患者进行了临床治疗，结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组75例患者，男59例，女16例，年龄12～79岁，中位年龄49.1岁;患者一般状况评分（KPS）60分以上69例，60分以下7例 ［1］ 。其中上腹部不适、食欲不振62例，肝区疼痛28例，门静脉癌栓8例，皮肤黄染11例，少量腹水5例;曾行手术治疗者6例，2例肿瘤未能切除，1例肿瘤残留，3例肿瘤复发。介入术后8例。
1.2 治疗方法 采用设备OUR-QGD型立体定向体部伽玛射线放射治疗系统（SRT）。患者平卧或右侧抬高于三维坐表的立体定向体架中，体架内置负压袋，抽真空成型固定躯体，螺旋CT行5mm层距连续扫描病变区域，核准N线值及患者体表标记点的X、Y、Z坐标参数，将获得的图像资料和相关数据，输入治疗计划系统，进行三维立体重建。勾画临床靶床体积（clinical target volume，CTV）和计划靶体积（planning target volume，PTV），根据肿瘤的位置、临床靶体积、患者的身体状况与治疗目的，制定放射治疗计划及调整剂量分布，然后患者复位，开始治疗。本组病例CTV为8～1285cm 3 ，中位值366.78cm 3 ;PTV覆盖95%以上CTV，等量曲线45%～80%，中位值60.4%;通过计量-体积直方图进行定量评估。PTV周边照射总剂量2500～4600cGy，中位剂量3370.6cGy;重复治疗6～14次，中位次数9.9次;连续或隔日治疗，治疗天数8～23天，中位天数13.6天。靶区相邻的部分十二指肠受量<30%，脊髓受量<20%。
2 结果
治疗结束后2～4个月及6～12个月，进行临床症状与影像学变化观察评定，中位随诊时间3.78个月。
2.1 生存期 治疗后2例3月内并发肺部感染死亡;3例4个月与6个月时死于肝功能衰竭，其中2例治疗前少量腹水;3例5～8个月时全身多处转移死亡。
2.2 生存质量 62例上腹部不适、食欲不振者，治疗后有50例上腹部不适减轻、食欲改善、体重增加，其中4例患者治疗后2个月体重增加5kg;7例治疗后皮肤黄染消退;5例治疗前少量腹水，治疗后3例腹水消失，2例有所增加;肝区疼痛症状28例，治疗后疼痛完全消失的有15例，10例有不同程度的缓解，有效率为89.3%;KPS60分以上69例，60分以下7例。
2.3 影像学检查 2～4个月复查CT，肿瘤消失14例（18.7%），缩小50例（66.7%），无变化4例（5.3%），出现转移5例（6.7%），增大2例（2.7%），有效率为90.7%。5例患者复查时发现新生肿瘤，新生肿瘤数目为1～8个，均在PTV治疗范围之外。
2.4 不良反应 12例患者于治疗过程中，出现轻度的全身及消化道反应，如乏力、食欲下降、发热（体温均在38℃以下）、恶心、呕吐，经对症处理后均可继续治疗，并且治疗结束后上述反应均缓解或消失。无放射性肝炎、消化道出血、穿孔等严重反应发生。
3 讨论
外科手术是目前肝癌治疗的首选方法，单纯手术切除的病例只占全部病例的5%～10% ［2］ 。放疗是治疗肝癌的主要手段之一，近年来肝癌常规放疗技术经历了全肝照射，局部照射全肝移动照射技术，以及手术准确定位，术中局部照射和超分割照射的研究，使肝癌的放疗比例提高至80%以上，但治疗效果并无明显提高。探讨治疗效果不明显的原因，在于肝细胞癌的放疗敏感性与分化差的上皮细胞相似，剂量为6000cGy/30次/6周左右，肝脏的全肝放射耐受量为5500cGy/3～5周，局部小野的耐受量为500cGy/6周，因此肝脏细胞的耐受量为低于肝癌细胞的根治量，导致放疗中剂量设定左右为难 ［3］ 。立体定向伽玛射线全身治疗系统（SRT）在治疗过程中，可使高剂量区剂量分布的形状在三维方向上与肿瘤靶区的形状一致，在肿瘤内放射剂量较高，且剂量梯度变化不大，而肿瘤外剂量梯度变化非常迅速，离开肿瘤区域，放射剂量陡降，所以伽玛刀可极大地降低正常组织受量，极大地提高肿瘤组织的剂量，采用伽玛刀治疗肝癌，能够避开大血管或周围重要脏器，使正常组织受量极低，肿瘤组织剂量极高，达到“刀”的治疗效果，是较为理想的放疗模式 ［3，4］ 。Lax等1994年报道了SRT8例原发性肝癌及1例胆管癌，取得了明显的疗效 ［5］ 。近年来使用SRT治疗肝癌亦见少量统计资料报道 ［4］ 。虽然肝脏肿瘤SRT还处于起步阶段，根据实验和临床结果有理由认为肝脏肿瘤SRT具有精确定位、治疗精确、靶区剂量集中、周围正常组织受照剂量低的特点，可以使肿瘤局部得到准确的高剂量照射，避免肿瘤周围正常组织的损伤，从而收到较好的疗效。本组治疗后随诊进行了CT复查，其中早期肝癌5例，肿瘤体积较小，给予较高的照射剂量，等剂量曲线较高，分割剂量曲线较高，肿瘤内静止期乏氧细胞较少，治疗后肿瘤消失与缩小，达到根治性效果;中期肝癌23例，有效率93.6%，提示较早期肝癌治疗效果达到较高的临床水平。中晚期肝癌28例，肿瘤体积较大，给予较低的照射剂量，等剂量曲线较低，分割处方剂量较低，有效率78%;晚期肝癌19例，9例肿瘤缩小，2例无变化，2例肿瘤增大，为较好的临床姑息性治疗结果。本组周边照射总剂量2500～4600cGy，中位剂量3370.6cGy，分割处方剂量270～800cGy。适当降低放射总剂量与分割处方剂量，调整分割次数，可以增加临床治疗效果，减少副作用，提高病人接受治疗与耐受治疗率。一般原则是肿瘤体积较小时，分割处方剂量较大，照射剂量较高，分割处方剂量较高，治疗次数较少，反之亦然。本组病例治疗后影像学分析，肿瘤消失14例（18.7%），缩小50（66.7%），无变化4例（5.3%），出现转移5例，增大2例（2.7%），有效率为90.7%。在PTV治疗范围内没有发现肿瘤复发灶，亦未见放射性肝炎等严重反应发生，治疗效果较为理想。患者治疗后生存质量亦有明显提高，与其影像学检查结果相应。上腹部不适、食欲不振者，治疗后95.8%得到改善;5例治疗前少量腹水，治疗后2例腹水消失;肝区疼痛症状者，治疗后疼痛完全消失的有15例，10例有不同程度的缓解，有效率为89.3%。SRT使肝癌肿块局部得到准确的高照射剂量，周围正常组织损伤较小，近期治疗效果较为理想，治疗简便、省时，不需特殊护理，亦适宜部分不能耐受麻醉、外科手术或手术难以切除者，为肝癌患者提供了一种新的治疗方法。本组病例随访观察时间较短，远期疗效有待研究。
参考文献
1 任正刚.原发性肝癌诊断标准.中华肝脏病杂志，2000，8（3）:3- 4.
2 Zibari GB，Kiche A，Zizzi HC，et al.Surgical and nonsurgi calmanage-ment of primary and metastatic liver tumor.Am Surg，1998，64:211-214.
3 胡逸民，谷铣之.适行放射治疗———肿瘤放射治疗技术的进展.中华放射肿瘤杂志，1997，6（1）:8-11.
4 聂青，康敬波.体部伽玛刀在肿瘤综合治疗中的临床应用.无创伤外科学专辑，2003，7（2）:25-28.
5 Lax L，Blmren H，Hasland L，et al.Stereotactic radiotherapy of medicine.Acta Oncol，1994，33:677-679.
（编辑尚 轩）
作者单位:221002江苏徐州医学院附属医院伽玛刀治疗研究中心