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1 病历摘要
患者，男，24岁，因突发头痛半月余，用手触及后枕部呈乒乓球样感而入院。查体:体温36.8℃，脉搏75次/min，呼吸14次/min，血压120/80mmHg。后枕正中可触及骨质薄弱区。CT示后枕骨局限性骨质破坏，内外板变薄。MRI示枕部中线区颅骨内见椭圆形囊性病灶，呈长T 1 、长T 2 信号，大小约2.7cm×1.3cm，边缘光整，骨质呈局限性破坏，伴有周围骨质疏松，板障增宽，板障内信号不均匀。注入Gd-DTPA后扫描病灶呈环状强化，囊内容物无强化，见图1～4。MRI术前诊断为皮样囊肿。手术见病变位于枕骨中线，呈肉红色，边界清楚，部分颅骨溶成鸡蛋壳样，内有黄色囊液约2ml，囊内有果冻样物，囊壁与硬脑膜部分粘连钙化，囊壁四周骨质钙化疏松。病理结果为枕骨慢性骨髓炎，死骨形成。
图1 T 1 加权像（略）
图2 T 2 加权像（略）
图3、图4 分别为轴位和矢状位增强像。可见枕骨中线区椭圆形占位病灶，呈长T 1 、长T 2 信号，边缘光整，骨质呈局限性、膨胀性破坏，注入Gd-DTPA后病灶呈环状强化（略）
2 讨论
颅骨骨髓炎可发生于任何年龄，但以20～30岁常见，大多数患者继发于鼻窦、乳突的炎症 ［1］ 或继发于头颅外伤 ［2］ ，直接感染、头颅手术后 ［3］ 或血行感染也能导致颅骨化脓性骨髓炎。本病好发于额骨、顶骨和颞骨，一般沿板障向外扩展。早期血性静脉炎以及板障间隙内蓄脓，内外板皆可受累，前者常较后者受累程度重。如病变穿破内板，则可形成硬膜外脓肿 ［4］ 或脑脓肿;如穿越了外板，则可形成骨膜下脓肿以及头皮软组织肿胀。颅骨化脓性骨髓炎在发病2～3周内X线将不显示阳性发现。局限性骨密度减低区及骨质疏松为首先出现的征象，随后形成骨破坏区。当病变由板障血管扩散后于远离原发病灶的颅骨其他部位也可出现新的病灶。在小儿，此种播散性病灶将受到颅缝的限制;而成人则无此屏障，故可出现广泛的骨质破坏，破坏区内有死骨形成。在治愈期，骨密度减低区逐渐消失，于破坏区内出现不规则硬化斑块。即使在临床上已确诊为治愈的患者，在相当长的时期内仍可见到边缘不规则及密度增高的块状影。颅骨慢性骨髓炎骨质以增生硬化为主，破坏范围缩小及局限，常有死骨形成。CT显示骨质破坏、骨质疏松、骨质硬化及死骨更加敏感，还可显示硬膜外或硬膜下脓肿、局部鼻窦炎和乳突炎。MRI直接多方位成像有利于显示病灶范围及区别病变侵犯的解剖部位。颅骨破坏在MRI上表现为颅骨内外板的线条状低信号中断，板障短T 1 信号缺如，脓肿呈长T 1 、长T 2 信号，增强后可见脓肿壁环形强化。MRI同时可清楚显示脑水肿、脑静脉窦血栓形成、脑炎和脑脓肿等并发症，但对骨质破坏显示的敏感性不如CT。
参考文献
1 Chan LL，Singh S，Jones D，et al.Imaging of Mucormycosis Skull Base Osteomyelitis.American Journal of Neuroradiology，2000，21（5）:828-831.
2 Phillips NI，Robertson IJ.Osteomyelitis of the Skull Vault from Human Bite.British Journal of Neurosurgery，1997，11（2）:168.
3 王学文，宋国忠，韩亚珍.颅脑手术后伤口愈合延迟继发感染及伴发颅骨骨髓炎的治疗体会.实用医技杂志，2003，10（7）:813-814.
4 徐俊发.颅骨骨髓炎并发硬膜外脓肿肉芽肿一例.上海医学，1998，21（10）:617.
（编辑吴 莹）
作者单位:650032云南昆明医学院附一院影像中心