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球形肺炎是一种以其形态命名的肺部非特异性炎症，在实际工作中时常见到。现结合我院1997年10月～2004年7月临床资料较完全的37例球形肺炎病例及误诊情况，做出影像学鉴别诊断报告如下。
1 临床资料
本组共37例，男21例，女16例；年龄14～75岁，平均41岁。发病为7～60天。全部病人均至少摄胸片2次，大部分同时摄病变侧位胸片；34例做CT检查。全部病例均经过痰培养，革兰阳性菌22例，革兰阴性菌9例，混合感染6例。
2 影像表现
2.1 病灶部位 病灶位于右肺23例，其中上叶后段8例，前段5例，下叶背段7例，前基底段3例；病灶位于左肺13例，其中左肺上叶前段7例，舌叶上段3例，下段3例。1例双侧均有球形病灶。
2.2 病灶形态及大小 病灶呈圆球形23例，最小为2cm×2cm，最大为7cm×7cm；病灶呈椭圆形6例，最小为4cm×5cm，最大为6cm×10cm；方形病灶8例。
2.3 病灶密度及边缘 病灶密度较浅淡均匀增高，边缘清楚20例、边缘毛糙或模糊者5例。病灶密度不均匀、有多个小透亮影5例，边缘有毛刺者3例。
2.4 病灶周围情况 病灶周围有13例见到局部充血的小血管纹理增强、扭曲改变，即局部充血症。出现晕征者5例。
2.5 病灶中的征象 有8例在病灶中有透亮的支气管影存在，称空气支气管征。
3 诊治情况
11例被误诊为肺癌，7例曾经被误诊为肺结核，误诊为良性肿瘤4例，3例误诊为炎性假瘤，2例误诊为肺转移瘤，2例误诊为机化性肺炎。8例诊断正确。本组病例影像误诊率为78.3%，与蔡祖龙等报道大致相仿［1］。全部病例经抗感染治疗7～35天后复查，球形或椭圆形阴影完全或大部分吸收，从而证实肺炎的诊断。
4 讨论
4.1 球形肺炎的影像表现 球形肺炎基本病理变化包括炎性渗出、增生和实变。形成球形肺炎的机制目前尚无详细的解释。其影像表现为孤立的圆球形、椭圆形病灶，经抗感染治疗短期内明显吸收缩小或消失的肺炎，实质上是急、慢性非特异性肺炎的一种表现形式［2］。病变常局限于某肺叶、肺段，呈圆球形、椭圆形或方形病灶。球形肺炎多发生于双肺上叶，但中叶、舌叶、下叶各肺段均可发病；圆球形或椭圆形肿块阴影密度较浅淡且均匀，边缘模糊或毛糙，病灶内有小透亮影。无钙化及肺门淋巴结肿大。病灶内、周围常出现具有鉴别诊断意义的征象，如方形征［1］、空气支气管征［3］、局部充血征、晕征［4］，甚至出现浸润性粗长毛刺。CT密度较均匀，CT值稍低于软组织密度增强后病灶中央可见规则、界面清晰的无强化区［5］。
4.2 球形肺炎的影像鉴别诊断
4.2.1 周围型肺癌 误诊率最高，可能与肺癌常见、年龄偏大有关。(1)球形肺炎形态上虽大体呈球形、类球形，但较多为方形或不规则三角形，其中贴近胸膜的方形病灶有特征性；肺癌形态呈较规整球形，方形少见。(2)球形肺炎边缘毛糙，可见长毛刺和棘状改变，且模糊，有时可见晕征，其周围可见淡薄小片状影，反映了病变急性渗出性改变。肺癌周围毛刺细短，边缘多较清楚，不见晕征，可合并肺门及纵隔淋巴结肿大。(3)球形肺炎密度较淡，且增强后病灶中央可见规则、界面清晰的无强化区，反映了炎性坏死的特点，此征少见于肺癌，具有特征性。而肺癌增强后如为不均匀强化，强化与非强化区分界不清、不规则。此点说明肺部球形病变CT增强的重要性。(4)球形肺炎与胸膜虽接触面广，但胸膜外仍可见透亮线：如果附近胸膜增厚广泛，亦提示为炎症。肺癌贴近胸膜面广时，往往已侵犯胸壁而看不到胸膜外透亮线：附近胸膜改变局限，胸膜凹陷征常见。(5)支气管充气征在球形肺炎中支气管影较多，管腔略有扩张，管壁规则。而肺癌支气管影较少，管腔一般不扩张，管壁不规则。(6)球形肺炎抗感染治疗后吸收缩小。肺癌抗感染治疗无效；伴阻塞性炎症时，经抗感染治疗炎症吸收后，肿瘤特征显示更清晰。
4.2.2 结核球 误诊为结核球的并不少见。结核球多位于两肺上部，密度较高、不均匀，轮廓清楚，边缘光滑，直径多＜5cm，球形阴影内常有钙化，周围常有卫星灶，经长时间随访观察，球形阴影的大小无明显改变。临床上患者无发热、胸痛、血痰等。上述特点可与球形肺炎比较容易鉴别。
4.2.3 良性肿瘤 良性肿瘤边缘清晰光整，多无毛刺、分叶或锯齿征；邻近胸膜无反应性增厚；病灶周围无血管纹理增多、增粗、扭曲等表现。长期观察良性肿瘤几乎无变化。
4.2.4 肺炎性假瘤 肺炎性假瘤球形阴影密度均匀，边缘清楚，其影像表现为桃尖征，另外边缘常可见粗大长毛刺，周围无局部充血征改变，CT密度较高，强化明显，但桃尖征也可见于炎性假瘤［6］。抗感染治疗后，球形阴影不易消散。而球形肺炎经抗感染治疗后，球形阴影能较快地吸收。
4.2.5 肺转移瘤 常为多发结节影，直径多＜1cm，或多发大小不等球形软组织影，密度均匀，边缘清楚，临床上多有其他部位原发肿瘤，出现干咳、胸痛等，随访复查球形阴影增多或增大。抗感染治疗无效，这与球形肺炎容易相鉴别。
4.2.6 机化性肺炎 大体形态可为楔状或不规则形态，但边缘较清，密度较高，可有分叶，切迹较深，并见大量的纤维组织增生以及纤维包膜。临床上为原发肺炎治疗不及时，病变未彻底吸收而纤维变、硬变。
综上所述，球形肺炎是一种特殊的肺炎，尽管临床上不太多，但必须与周围型肺癌、结核球、良性肿瘤、肺炎性假瘤、肺转移瘤和机化性肺炎等鉴别。如果结合临床仍显困难，必要时行CT导向下穿刺活检。
【参考文献】
1 蔡祖龙，郝敬明，郭天舜，等.球形肺炎的CT诊断.中华放射学杂志，1996，30（9）：528.
2 周康荣.胸部影像学.上海：上海医科大学出版社，1996，82-83.
3 上海第一医学院《X线诊断学》编写组.X线诊断学.上海：上海科学技术出版社，1976，62-63.
4 王毅.晕征——球形肺炎一个值得注意的CT征象附3例报告.实用放射学杂志，2002，18(1)：77-78.
5 李之江.CT诊断球形肺炎.实用放射学杂志，2000，16(4)：215-217.
6 陆武，张波，刘雨成.CT对48例球形肺炎的误诊分析.中国医学影像技术，2000，16(9)：764-765.
作者单位： 301800 天津，宝坻医院放射科
(编辑：一 凡)