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［摘要］ 目的 总结西藏高原地区动脉导管未闭（PDA）发病状况及特点并进行探讨，提高高原地区PDA的诊断水平。方法 分析2000年11月～2005年12月在西藏部分地区，通过对中、小学学生胸骨左缘2～3肋间听诊筛选阳性体征，行超声心动图检查，患者左侧卧位取大动脉短轴切面，测量PDA的内径、长度及肺动脉内径。结果 超声心动图确诊73例，并经手术证实，检出率100%,导管平均长度8.7 mm，平均内径7.9 mm，左向右分流平均速度2.6 m/s。结论 PDA中普遍存在不同程度肺动脉高压，西藏地区PDA移居汉族发病率高于世居藏族，PDA人群中不典型杂音多，估测肺动脉高压对术前的准备具有重要的指导作用。
［关键词］ 超声心动图；西藏高原；动脉导管未闭
超声心动图作为无创伤检查，具有快速、准确、经济可靠等特点，是检查动脉导管未闭（PDA）的首选方法。西藏高原平均海拔4000 m以上，高原低氧环境尚难开展先天性心脏病手术，致使超声心动图诊断PDA受到局限性，为了获得第一手临床资料，笔者奔赴西藏各地义务巡诊收集患者资料，2000年11月～2005年12月我院对拉萨、林芝、山南等地区进行先天性心脏病普查，率先开展心脏病手术并获得成功。本文通过PDA的检查，发现西藏地区PDA发病状况与平原地区不一样，现将我院超声心动图诊断73例PDA，就高原地区PDA超声诊断进行分析研究总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 普查以拉萨、林芝、山南等地区中、小学、幼儿园学生为主要对象，通过心前区听诊，对可疑为PDA进行超声心动图检查，男28例，女45例，年龄1～16岁，平均4.3岁，世居藏族31例，移居汉族、白族、回族42例，平均体重26 kg，均有不同程度的反复呼吸道感染史。
1.2 仪器 ATL-超7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5 MHz。
1.3 方法 患者取适宜左侧卧位，取常规切面后，在大动脉短轴切面，重点仔细检查降主动脉与左肺动脉间相通的动脉导管位置、长度、内径、形状，在动脉导管入左肺动脉起始处用彩色多普勒测血流方向，估测肺动脉内占的面积，连续多普勒测量分流的最大血流速度。2D测量心脏各腔室大小、肺动脉内径。
1.4 结果 超声心动图确诊73例，并经手术证实，按缺损的类型分为三型，见表1。表1 73例PDA结果分析
2 讨论
西藏高原特殊的地理环境，主要表现为低氧、寒冷和紫外线较强等，致使PDA发病情况与平原地区不同。在普查中，我院随机抽取具有代表性的经济文化水平较高的中、小学生、幼儿园进行心脏病听诊普查，筛选阳性体征行超声心动图检查，结果发现西藏地区PDA具有以下特点。
2.1 PDA发病率最高，明显高于平原地区 近年来统计，成都、合肥及福州小学儿童先心病发病率为0.31％、0.23％、0.28％，国外0.1％［1］，PDA是较常见的先天性心脏病之一，约占先天性心脏病的10%～15%［2］。我院对拉萨市6500名藏族、移居汉族、回族、白族小学生的先天性心脏病普查，结果发现PDA发病率明显高于平原地区。见表2。其中动脉导管未闭在先天性心脏病中发病率最高，这与高原低氧环境、寒冷、紫外线较强和遗传等因素有关。动脉导管为胎儿时期的正常循环通道，胎儿时期肺未膨胀，肺动脉压力高于主动脉，入肺动脉血液，可经动脉导管进入主动脉。出生后，肺呼吸膨胀，使肺动脉压力下降，体循环压力升高，动脉血氧含量也升高，促使动脉导管收缩闭合,如出生后一年，动脉导管仍未闭合，即称为动脉导管未闭。在高原，由于低氧，动脉血氧含量低，血氧饱和度只有80%左右，妨碍了动脉导管功能性关闭。如果已发生功能性关闭，则因呼吸低氧空气或低氧混合气体，导致肺动脉高压，使导管重新开放。由于缺氧刺激肺小动脉收缩产生肺动脉高压，使周围肺动脉保持着胚胎时的结构或退化延迟、退化不全，形成肺小动脉肌性增厚，管腔缩窄，阻力相对增加，压力升高，所以高原小儿肺动脉压比平原小儿肺动脉压明显升高，这样就为动脉导管未闭创造了条件。Kennedy实验证实，吸氧可促进动脉导管的闭塞，但低氧混合气体则阻碍导管闭合。而西藏地区低氧是其主要特点，因新生儿出生即处于低氧状态，动脉血氧含量低，很可能成为动脉导管未闭的直接原因。James认为80%的先天性心脏病遗传因素居主导地位，90%先天性心脏病属于多因素遗传，当遗传易患性与环境触发相互作用可产生一定特征或异常［3］。西藏人民世代居住高原上，已形成特有的遗传特征，提示今后的研究方向可从低氧和遗传环境的角度去探讨西藏地区PDA高发的原因。表2 6500例受检中40例患病分类与构成
2.2 PDA西藏移居汉族发病率高于世居藏族 国内研究报道也指出，西藏儿童的体形、躯干和四肢发育均较内地儿童差，部分原因是受环境影响，更主要的受种族遗传型的影响［4］。西藏地区，藏、汉两民族的根本差异就在于机体低氧、适应氧的提取、运输和利用这三个环节上，汉族移居者要靠功能适应，移居汉人对高原低氧环境适应能力较差，可能正是PDA高发于移居汉人后裔的原因之一。
2.3 西藏地区PDA儿童中普遍存在不同程度的肺动脉高压 主要表现在肺动脉收缩期血流频谱有特征性，正常肺动脉血流频谱呈穹顶样圆形，几乎呈倒等腰三角形，而肺动脉高压血流频谱呈上升支加速并有切迹的三角形，峰值降低前移，减速期频谱流速缓慢上升，作为自变量推测肺动脉高压有意义。对于严重的肺动脉高压均发现有三尖瓣返流或肺动脉瓣返流，用三尖瓣返流或肺动脉瓣返流测量跨瓣压差，推算肺动脉压，肺动脉压超过30 mmHg为肺动脉高压［2］。在有明显肺动脉高压时，由于降主动脉与肺动脉间的压差减小，左向右分流量减少，收缩期峰速度和舒张期速度明显减低，舒张期速度减低更明显，当肺动脉的压力超过了主动脉压力，可产生右向左分流，分流速度一般较低。 由于肺动脉的存在，左向右分流减少，PDA左向右分流平均速度2.6 m/s。由于主动脉内搏动性高压血流长期从体循环分流至肺循环，右室排血受阻，压力负荷增加使右室肥厚。拉萨市海拔3658 m，大气压平均69.19 kPa，空气中氧分压13.5 kPa，为海拔0 m地区的64.01%，动脉血氧饱和度88.5%左右［5］，随着海拔高度的升高，大气压中氧分压降低，吸入氧分压和肺泡氧分压也相应降低，肺内的气体交换及氧在血液和组织的运送也因受到影响，海拔越高，缺氧越重。由于高原低氧环境使人肺泡氧分压降低、肺终末细小动脉收缩以致肺血管壁增厚，弹性减弱、变硬、缩窄、阻力增加，又因高原缺氧所致血液具有高血红蛋白、高黏和高凝等特点，造成肺动脉高压，在受检中普遍存在轻～中度的肺动脉高压，PDA中加上左向右分流使肺血流量明显增加，PDA患者肺动脉高压尤为显著，估测肺动脉高压对术前的准备具有重要的指导作用。
2.4 西藏地区PDA人群中不典型杂音多［6］ 典型杂音为胸骨左缘第二肋间连续性、粗糙、机器样杂音，PDA常有不典型杂音，高原患者常合并肺动脉高压及高原心脏病，杂音的性质主要取决于体、肺循环间的压力和阻力之差，由于PDA中存在不同程度的肺动脉高压，大多数无典型连续性杂音。73例中收缩期杂音48例，连续性杂音23例，杂音消失2例。听诊时假阳性率高，这是由于高原缺氧性肺动脉高压引起肺动脉增宽、肺动脉瓣相对关闭不全，在肺动脉瓣区产生舒张期吹风样杂音，应与PDA听诊相区别。
2.5 与平原地区比较 肺动脉高压出现较重、合并的其他心血管畸形较多。
2.6 其他 导管内径较粗，分流量大，肺动脉压就越高，肺动脉内径就越宽，PDA流速就越低。
诊断PDA，选择胸骨旁主动脉根部短轴切面，降主动脉与肺动脉之间回声中断是PDA在切面上的直接征象，在彩色多普勒引导下，连续多普勒测到左到右的分流，频谱呈持续收缩期、舒张期的正向高速湍流。左房增大和肺动脉扩张是PDA在超声心动图上的间接征象。常伴有肺动脉瓣返流、三尖瓣返流、右室肥厚等征象，同时应与肺动脉瓣狭窄、重度肺动脉瓣返流、主动脉—肺动脉间隔缺损、冠状动脉—肺动脉瘘相鉴别诊断。西藏的医疗落后，设备不完善，超声心动图已成为心血管疾病诊断的主要方法，但本地区尚未普及，深入研究高原地区PDA特点，广泛开展心脏病防治工作，这对于积极推进高原地区心脏病外科手术具有重要意义，如果能及早进行检查，抓住治疗时机，患者可完全恢复健康。尤其超声诊断PDA是开展手术的先行条件，大力重视超声工作，为西藏防治先天性心脏病做出应有的贡献。
［参考文献］
1 黄建瑞.高原实用外科学.拉萨：西藏人民出版社，1991，339-340.
2 周永昌，郭万学.超声医学，第3版.北京：科学技术文献出版社，1997，455-456，578.
3 James Nora（著）.梅俊武（译）.心血管疾病与遗传.南京：南京市医学研究所，1981，96-99.
4 丁玲辉.浅谈影响西藏青少年生长发育的因素.西藏科技，2000，88（1）：16-20.
5 邹在秋.拉萨市1024例健康藏、汉族儿童静脉血参数正常参考范围调整.高原医学杂志，2000，10（4）：22-24.
6 李予昕，董超，岑维浚，等.超声心动图评价西藏地区先天性心脏病特点的初步探讨.中国超声医学杂志，2000，16（11）：856-857.
作者单位： 850007 西藏拉萨，西藏军区总医院特诊科
（编辑：夏 琳）