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［摘要］ 目的 分析术前肝动脉化疗栓塞（TACE）对提高肝癌术后生存率的影响，评价对可切除性肝癌术前TACE的临床意义。方法 对155例行根治或相对根治性切除的原发性肝癌患者进行随访，其中32例术前行TACE。术前按TACE次数进行分组，对术后生存状况进行对照分析。 结果 1、2、3、5年生存率，术前未行TACE组分别为67.47%、51.22%、27.64%、15.45%；术前行TACE组分别为87.32%、71.57%、48.86%、29.76%。 结论 术前TACE是目前临床可行的提高肝癌术后生存率的有效方法。
［关键词］ 肝肿瘤；癌，细胞癌/治疗；治疗性；栓塞；生存率
肝细胞性肝癌（以下简称肝癌）在我国发病率很高,通常认为手术切除是首选方法,但是由于病变的隐匿性，能够Ⅰ期手术切除者仅占10%～20%［1］，而且术后复发率很高。对于术前肝动脉化疗栓塞（TACE）的临床意义，国内外学者尚有不同意见。笔者对我院1995年6月～2001年10月行肝癌根治术或相对根治术的155例（其中32例术前行TACE）肝癌患者进行回顾性随访，并对其生存状况进行对照分析，探讨TACE对提高术后生存率的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1995年6月～2001年10月行肝癌根治术或相对根治术肝细胞癌155例，其中32例术前行TACE。全组155例，男123例，女32例，男女之比为5∶1，年龄27～82岁，平均49.5岁。全组病例术前均经B超、增强CT检查和术后病理确诊。术前行TACE治疗1次者19例，2次以上者13例，共48次，占全组的20.65%。
1.2 TACE方法
采用Seldinger技术，经股动脉穿刺，将肝动脉导管选择性插管至肝固有动脉，行数字减影血管造影，了解血管解剖、肿瘤血管及供血情况，以及有无动静脉瘘，供血动脉是否完整等，必要时行膈下动脉、肠系膜上动脉造影寻找其他供血动脉。化疗采用联合用药方案，单次剂量为氟尿嘧啶（5-FU）750～1250 mg、丝裂霉素（MMC）6～20 mg、阿霉素（ADM）20～60 mg。栓塞剂采用碘油加丝裂霉素混悬液，根据病变大小，掌握碘油用量，根据需要可加用明胶海绵栓塞。行2次以上TACE者，两次间隔时间为4～6周。
1.3 其他
对全组155例手术切除的原发性肝癌患者进行随访，依不同治疗方法分别进行生存资料对比分析和影像学观察，以探讨术前TACE对肝癌生存率的影响。
2 结果
2.1 数字减影血管造影表现
（1）结节型：单结节直径＜10 cm，多结节（2个以上结节）最大直径<10 cm；（2）肿块型：直径＞10 cm；（3）弥漫型：病变弥漫，边界不清。本组单结节5例，占15.63%；多结节13例，占40.63%；肿块型11例，占34.38%；弥漫型3例，占9.38%。DSA显示肝内子灶28例，占87.50%。显示跨叶子灶6例，占18.8%。
2.2 瘤灶变化
32例行TACE后肿块均有不同程度缩小，肿块缩小程度与碘油沉积量成正比。15例经1次TACE碘油聚集较好。行TACE 2次以上者，9例碘油沉积较好，病灶局限，瘤周子灶染色消失；4例子灶尚有浅淡染色，因与主瘤同叶或段，手术一并切除。
2.3 生存率分析结果 术前未行TACE组1、2、3、5年生存率分别为67.47%、51.22%、27.64%、15.45%；术前行TACE组分别为87.82%、71.57%、48.86%、29.76%。同时，术前行TACE两次以上组生存状况又明显好于仅行一次TACE组。见表1。表1 术前TACE对肝细胞癌术后生存率的影响（略）
3 讨论
近年来，随着TACE技术的广泛应用和外科技术的不断提高，肝癌的总体疗效有所提高。但通常TACE较多应用于中晚期肝癌和肝癌手术后患者的治疗，而对术前TACE是否能防止肝癌早期转移及提高肝癌患者生存率尚有不同观点。目前国内外学者较多认同对于大肝癌尤其是Ⅰ期手术切除困难者，主张TACE治疗［2］，而对手术前TACE能否提高可切除肝癌尤其是小肝癌术后生存率尚有不同意见。Adachi［3］分析认为TACE致肿瘤部分坏死，生存率高于未行TACE组。陆才德［4］认为肿瘤部分坏死可能致细胞黏合力下降，瘤细胞易于进入血液，致复发率增高。本组结果显示，术前TACE者术后生存状况明显好于未行TACE者，其中2次以上TACE者又明显好于仅行1次者。说明术前TACE能有效延长术后生存期，提高总体生存率。
肝癌术后复发率高的原因［5］：（1）肝癌的多中心性；（2）许多患者手术切除时肝内已有播散病灶存在，只不过没有发现而已。目前常规影像手段如B超、CT、MRI对<2 cm病灶检出率很低，而TACE使用碘化油作栓塞剂，利用碘化油选择性滞留于癌组织的特点，通过DSA或碘化油CT可探查到此前无法查到的病灶，使施术者对主瘤和子灶有一个准确判断，避免了术中遗留子灶。吴沛宏等［6，7］报道对于<2 cm病灶，DSA检出率为92.5%以上，对于<0.5 cm以上病灶，检出率可达72.7%，碘化油CT检出率可达97.3%。本组DSA检出子灶28例，占全组87.5%，而此前CT等均未发现。
张志坚、吴孟超认为［2］肿瘤侵犯血管形成癌栓是肝内转移的前提。术前如能减少癌栓的形成，可避免因切除肝脏时对近瘤肝组织挤压而造成瘤细胞沿血管肝内外转移。刘崎等［8］曾报道，经多次TACE后，门脉主干或较大分支癌栓缩小或消失。本组3例初次DSA显示门脉主干及分支癌栓，经2次TACE后癌栓缩小。因此，TACE不仅可以阻断肿瘤供血动脉，而且可通过动—门脉交通使癌栓坏死、缩小，对以门脉供血为主的癌周边缘，包膜浸润病灶起到杀灭作用，减少扩散机会，提高手术治疗效果。
肝癌主要由动脉供血，术前TACE利用大剂量、高浓度化疗药物局部灌注，对癌细胞毁损性打击，同时碘油滞留于肝癌供血动脉，有效地减少瘤组织血供，使肿瘤坏死，瘤体缩小。癌周纤维包膜形成，减少早期播散机会。Osamu等［9］采用亚肝段TACE可使50%～80%的肿瘤完全坏死，说明TACE不仅对大肝癌，而且对小肝癌包括子灶也具有使其坏死的作用。分析持反对意见的资料和结果［3，4］发现TACE多为一次，而距手术时间为1个月以内。涂蓉研究［10］发现TACE后20天内碘油在肿瘤组织内沉积量与肿瘤坏死无关，而20天以后则明显相关，认为肿瘤坏死是由于碘油在肿瘤内长期沉积的结果。本组行TACE者5年生存率为29.76%，明显高于未行TACE者的15.45%。由此可见术前TACE仅一次是不够的，而应视肿瘤大小行2次以上，尽可能待肿瘤坏死、缩小后再手术。
总之，术前行TACE是目前临床可行的提高肝癌术后生存率的有效方法之一。在临床应用中应视肿瘤的大小、子灶、有无癌栓以及动静脉瘘等情况争取TACE 2次以上，使其对病灶起到充分的杀灭作用。还应根据患者全身情况、肝肾功能状况、肿瘤的临床分型等具体情况选择合适的化疗方案、栓塞物质、插管部位以提高治疗效果，同时TACE距手术不宜太短，应使化疗药物和栓塞剂对肿瘤组织的作用充分发挥以提高疗效。
［参考文献］
1 张金山.现代腹部介入放射学.北京：北京科学技术出版社，2000，1.
2 吴孟超.原发性肝癌的外科治疗.中华外科学杂志，2001,39：25-28.
3 Adachi E,Matsumata T.Effects of preoperative transcatheler hepatic arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma: the relationship between postoperative cocerse and tumor necrosis.Cancer,1993,72:3593-3598.
4 陆德才，彭淑.术前肝动脉化疗栓塞对肝细胞切除疗效影响的探讨.中华外科学杂志，1996，34：413-415.
5 王建华，王小林，颜志平，等.腹部介入放射学.上海：上海医科大学出版社，1998，55-65.
6 吴沛宏，李立.肝动脉和经动脉门脉造影螺旋CT的应用价值.中华肿瘤学杂志,1999,24：450-452.
7 Kan Z,Ivance K.In vivo microscopy of hepatictumors in animal models;a dynamic investigation of blood suppy to hepatic metastase.Radiology,1993,187:621-626.
8 刘崎.原发性肝癌介入治疗中因素及临床意义.中华肿瘤学杂志,1996,18：359-361.
9 Osamu M,Masumi K.Small hepatocellular carcinoma treatment with subseqment transcatheter arterial embolization.Radiology,1993,188:79-83.
10 涂蓉，郭俊渊，王承缘，等.肝癌碘油栓塞后的碘油沉积与肿瘤坏死.中华放射学杂志，1992，26：302-304.
作者单位： 472000 河南省三门峡，黄河三门峡医院放射科
(编辑：乔 雨)