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【关键词】 基层医院 诊断水平 放射医师
随着放射诊断学的快速发展，不仅机械技术取得了较大进步，解决诊断问题的深度和广度也有了大幅度的增加，是医学诊断学的一个组成部分，需要直接接触患者进行诊断。临床放射学有一套指导临床实践的基本理论和学科发展的科学规律，经过多年的临床实践和经验研究，不断提高诊断技术和理论水平，早已成为一门医学领域中不可缺少的学科。近几十年来，影像诊断已由最初的单纯X线诊断发展成为拥有X线、CT、磁共振成像（MRI）、数字显影血管造影、超声诊断、核素扫描等多种检查手段并举的影像学诊断。并且随着介入放射学在我国城乡医疗机构的迅速普及，已经由过去的辅助检查地位一跃成为临床职能科室。因此，不断总结放射诊断的体会，对于全面了解医学影像这门学科的发展，丰富临床诊断的理论，提高放射医师的自身综合素质和影像诊断水平具有极其重要的意义。
1 放射医师必须牢记且遵循X线的诊断原则
（1）根据正常解剖、生理的基础知识，认识人体器官和组织在荧光屏或X线片上的正常表现。（2）根据病理学的基础知识，认识人体病理改变所产生的阴影，全面搜集异常表现。（3）根据临床需要和患者具体情况拟定全面的X线检查计划，包括检查部位和检查方法的选择，摄片位置和曝光因素的确定等。（4）结合临床资料进行逻辑推理，得出正确的结论。
2 运用正确的思维模式和方法进行诊断
全面观察，发现病变，定位、定量、定性结合临床，从感性认识升华到理性认识做出结论。一般来说，放射医师的诊断水平高低主要取决于两个因素：一方面是显像设备所显示的病变影像是否真切、清晰、完备；二是医师观察影像是否全面、仔细，以及运用理论知识与实践经验结合临床情况综合分析具体病变是否合理。提高影像诊断符合率此二者为关键所在。具体到每一例患者，放射医师的诊断思维的起点和主要依据就是影像，整个思维过程也始终未脱离影像的变化来考虑问题，把影像作为第一性的前提和基础。因而，放射医师必须注意两点：（1）对影像这一前提判断必须准确，即患者所展示的客观影像是否有异常征象出现，这些异常征象所蕴含的病理实质是什么，诊断价值的大小等。如果这一前提判断不真，即使以后的推理再正确，其结论也肯定不真。例如，急性骨髓炎患者骨质破坏明显，可出现Codmans三角和软组织肿胀，如果放射医师把患者骨质破坏认为是肿瘤性的表现，把软组织肿胀误认为是软组织肿块，把Codmans三角绝对化，那么，推理形式尽管正确，得出的骨肉瘤的诊断假说也是错误的。（2）影像医师应警惕犯形而上学的诊断错误，任何高超的影像技术所显示的影像，只是疾病漫长发展过程的某一阶段的某一瞬间局部的、孤立的、大体解剖的外部形态，而疾病及其各种病症常常是整体的、运动的、发展的、变化的。
在观察分析病变的时候，还要特别注意：（1）位置分布。如成骨肉瘤多发生于长骨干骺端，而尤文瘤多见于骨干；又如肺结核多见于肺上部，肠结核多见于回盲部，骨结核多见于骨骺和干骺端并常侵犯关节。（2）病变的数目大小。如：肺内转移瘤常为多发，而原发癌肿多为单发；又如骨结核的死骨多而小，而化脓性骨炎的死骨则少而大。（3）形态边缘。肺内片状或斑点状多为炎症而圆形阴影多为肿瘤，少数为炎性的球影，边缘锐利者多为良恶性肿瘤，边缘模糊则多为炎症急性期。（4）病变的密度与结构。如肺内块状影密度高且不均匀内有钙化多为结核球，密度不太高且均匀一致，多为肿瘤，少数良性肿瘤也有钙化。（5）周围情况。临近器官组织的改变有一定的诊断意义，如早期中心型肺癌可致外围肺气肿，晚期则致肺不张。
3 注重结合临床表现
“就影论病”、“目中无人”（患者）就难免闹出“瞎子摸象”的笑话。影像的诊断尽管始终离不开影像，但必须随时结合临床的具体表现来说明影像。首先，根据患者某一最突出的症状划出疑诊范围。同时，还应注意患者的年龄、性别、职业、起病缓急、病程长短及既往病史、外出史、遗传关系。如痰中带血或咯血为主，其原因多为支气管疾病、肺疾病、心血管疾病、全身疾病；痰中少量带血多见于肺结核、肺癌、肺囊肿、肺炎；咯血多见于支气管扩张、韦式肉芽肿、肺栓塞等。其次，通过综合分析影像和临床症状缩小疑诊范围，尽管有些疾病X线表现相似，但临床症状不同，反之，另一些疾病临床症状相同而X线表现各异，所以把X线影像和临床症状结合起来综合分析就会逐步缩小疑诊范围。尽管有些疾病X线表现相似,但临床症状不同。反之,另一些疾病临床症状相同，而X线表现各异，所以把X线影像和临床症状结合起来综合分析就会逐步缩小疑诊范围。如表现为空洞与空腔阴影者（1）无症状：常见于肺大疱，先天性肺囊肿或结核性空洞，反复出现的患者应考虑肺大疱。（2）咳嗽咳脓痰：见于肺脓肿及支扩肺囊肿继发感染。（3）咯血或痰中带血：单发空洞空腔多见于肺结核和先天性肺囊肿，多发者多见于支气管扩张、韦氏肉芽肿，也见于肺癌。（4）发热：可见于肺脓肿、肺囊肿继发感染、结核、支扩感染等。（5）病变的动态变化对鉴别诊断有很大的作用，定期复查是鉴别诊断的一种手段，通过复查可以在X线片上对比病变的变化情况，由于病变的动态变化是由病变、机体及治疗等多方面的因素决定的，因此发现病变有变化之后应结合临床具体分析，切忌简单和机械。例如不能绝对的认为肺部阴影经抗结核治疗后有缩小就一定是结核，也不能认为抗结核或抗炎治疗后肺部阴影缩小不明显就绝对的否定结核或炎症的诊断。在观察动态变化时要注意是病灶增大或增多、缩小或减少、变化是否明显等。
4 勤奋学习钻研专业不断丰富知识面
虽然放射诊断学的发展迅速，但传统X线知识是重要基础，各种检查方法都是检查人体各组织器官，他们所显示的图像又都与组织器官的密度以及构成组织器官的各种元素和他们的原子序数有关。投照位置的变换、横纵断层所示脏器的解剖位置和形状，又都是X线诊断工作者所熟悉的，只要懂得各种方法的放射源特性，它的成像原理以及分辨率的高低，就不难掌握应用新技术的诊断能力。在一定的医学知识基础上，结合具体病例学习有关的临床、解剖、病理、生理、生化、药理、临床诊断学等知识，既要不断学习新的、先进的知识，又要灵活运用于实践之中去，不经过自身亲历的实践，积累的知识是不扎实的。要对专业抱有兴趣，对个人来说，一旦入门乐在其中，个人的勤奋学习，还需要符合放射诊断学的科学规律，通过实践-探索-收获-实践的连续交替，其结果就会不断提高诊断水平。同时，要熟练掌握X线检查和其他检查方法的相互关系，取长补短。例如：利用检验方法从血、尿、痰等标本中寻找特殊的病原体对诊断的支持并注意手术证实及病理诊断，以证实放射诊断的正确性，养成科室内及科室间会诊的习惯对提高诊断都有益处。
作者单位：276800 山东日照，日照市东港区中医医院