MRI及MRCP诊断胆系泥沙样结石的对照研究

【摘要】  目的 对比探讨磁共振胰胆管成像（MRCP）及MRI常规轴面扫描诊断胆系泥沙样结石的价值。方法 应用1.0 T超导MRI扫描仪对52例胆系泥沙样结石患者（33例胆囊结石和19例胆总管结石）行MRCP扫描，以及MRI常规轴面T2WI扫描。结果 MRI常规T2WI图像上，胆系泥沙样结石均特征性的显示为胆囊或胆总管内分层状改变，上层为均匀高信号的胆汁，下层为低信号的泥沙样结石。但其在MRCP的MIP图像上仅仅显示为局部信号模糊、减低或信号不均匀；在MRCP原始图像上仅在某一幅图像上显示为胆总管信号减低或信号不均匀。结论 MRCP原始图像及MIP图像均难以准确诊断胆系泥沙样结石；而MRI常规T2WI则可较为直观地显示胆系泥沙样结石的分层状改变，且变换患者体位扫描可明确做出鉴别诊断。

【关键词】  磁共振胰胆管成像；胆结石；对照研究

Comparative study of MRI and MR cholangiopancreatography in diagnosing biliary sandy stones

    ZHAO Tianping，ZHANG Yong，DU Hong，et al.Department of Radiology，The Peoples Hospital，Jiaozuo 454002，China

    ［Abstract］  Objective  To evaluate the value of MR cholangiopancreatography and routine MRI in diagnosing biliary sandy stones.Methods  Fiftytwo patients （gallbladder sandy stones of thirtythree cases and common bile duct sandy stones of nineteen cases） had undergone MR cholangiopancreatography with single shot fast spin echo sequences and heavily T2 weighted fast spin echo sequences，as well as routine MRI T2WI.Results  On routine MRI T2WI images，all of the biliary sandy stones characteristically showed delamination fashion，the upperlayer was high signal intensity of bile，the underlayer was low signal intensity of biliary sandy stones，whereas MRCP MIP images only demonstrated local faint signal intensity or asymmetric signal intensity，on original images of MR cholangiopancreatography，the biliary sandy stones only demonstrated lower signal or asymmetric signal intensity.Conclusion  MIP and original images of MR cholangiopancreatography could not definitely diagnose biliary sandy stones，whereas routine MRI T2WI could demonstrate delamination fashion of the biliary sandy stones，and changing the patient position could work out differential diagnosis.

    ［Key words］  MR cholangiopancreatography；cholelithiasis；comparative study

    胆系结石是我国的常见病、多发病，是胆道梗阻的一个常见病因，临床上常有上腹疼痛、黄疸、发热等表现。磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）不需造影剂即能较好地全貌反映胆胰系统解剖关系和病理变化，获得不亚于ERCP的胆胰管显影图像。具有三维成像、无创性、安全简便、诊断准确率高等优点，具有重要的临床应用价值［1，2］。本研究对2003年7月～2006年5月收集的所有胆系泥沙样结石患者进行MRCP

    成像，以及MRI常规轴面T2WI扫描，并对照研究MRCP及MRI常规轴面扫描诊断胆系结石的价值。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  52例胆系泥沙样结石患者均行MRCP检查和MRI常规轴面T2WI扫描。男30例，女22例，年龄23～74岁，平均52岁。33例胆囊泥沙样结石和19例胆总管泥沙样结石，所有病例均经手术、病理证实。

    1.2  方法  使用GE Signa 1.0 T超导MRI扫描机，躯体正交表面线圈，仰卧位扫描，加用呼吸门控。常规行横轴面快速自旋回波（FSE）序列T2WI和自旋回波（SE）序列T1WI，MRCP扫描采用重T2加权多次激发FSE序列。由横轴面T2WI定位确定MRCP的扫描范围。冠状面FSE序列连续多层面重T2加权扫描采用不屏气呼吸触发（respiratory triggering）技术减少呼吸运动伪影。使用短TI反转恢复（STIR）序列获得脂肪组织信号背景抑制效果。

    1.2.1  重T2加权多次激发FSE序列扫描参数  TR取无穷大值，TE 160～250 ms，FOV 38～42 cm，矩阵256×192，层厚3.0 mm，层间隔0 mm，接收器带宽31.25，回波链长度25，激励次数（NEX）为4次，常规使用脂肪抑制技术，扫描时间232 s。扫描完成后应用GE IVI（interactive vascular imaging）软件进行最大强度投影（maximum intensity projection，MIP），对采集的原始图像进行三维重建，每隔18°得到一幅重建图像，共得10幅图像。

    1.2.2  磁共振常规扫描的序列参数  扫描范围上界包含肝顶，下界包含胰头全部；TR 6000～8000 ms，TE 80～100 ms；层厚5～8 mm，层间距2 mm，FOV 36 mm×27 mm，矩阵 320×256，接收器带宽20.8，回波链长度16，激励次数（NEX）为4次，扫描时间220 s。

    2  结果

    52例胆系泥沙样结石中，胆囊泥沙样结石33例，胆总管泥沙样结石19例。33例胆囊泥沙样结石中，单纯泥沙样结石14例，合并单发或多发结石者19例；19例胆总管泥沙样结石中，单纯泥沙样结石者15例，合并单发或多发结石者4例。胆总管结石均伴不同程度的胆总管扩张。

    MRI常规T2WI图像上，胆囊或胆总管泥沙样结石均特征性地显示为胆囊或胆总管内分层状改变，上层为均匀高信号的胆汁，下层为低信号的泥沙样结石，两者之间存在明确的分界面（图1和图2）。但所有52例胆囊或胆总管泥沙样结石在MRCP原始图像上均未能明确显示，或仅在某一幅图像上显示为胆总管信号减低或信号不均匀。MRCP的MIP图像能清晰显示肝内外胆管及扩张的胰管的形态结构，并明确胆道梗阻的部位和程度，完整显示扩张的肝内胆管树。但胆囊泥沙样结石在MIP图像上仅仅显示为局部信号模糊、减低或信号不均匀（图3）。胆总管泥沙样结石在MIP图像上显示胆总管局部信号减低或不均匀，并可显示扩张的肝内外胆管（图4）。

    图5  MRCP扫描胆总管泥沙样结石的层面方向和重建技术原理示意图，图中A所示为胆总管的横断面剖面图及冠状面观，并显示层厚3.0 mm无层间隔的重T2加权多次激发FSE序列薄层扫描的扫描基线方向。图中B所示为扫描后得出的多个MRCP原始图像；1、3、5所示为层面数目，共6层；示意说明，实际情况层面数目可能有所不同。图中C所示为经MIP重建后得到的胆总管MIP投影图像

    3  讨论

    目前诊断胆系泥沙样结石的常用检查方法包括超声、螺旋CT、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等。超声诊断胆系泥沙样结石则应根据积于囊腔内近下壁处的中低回声带来识别，该回声带由细小或较为细小的光点构成，其后不伴或伴有轻微声影，可随体位变化而移动。但正确诊断受限于超声检查时操作者经验水平和患者肠气的影响；CT检查则难以诊断等密度或低密度泥沙样结石；ERCP操作技术较为复杂，且易受操作者经验水平影响；因而这些检查技术往往难以全面、准确地诊断胆系泥沙样结石。

    MRCP是磁共振水成像技术中的一种，MRCP图像因无对比剂注入的压力影响，能更真实客观地反映生理状态下胰胆管管径的大小，更直接地显示胰胆管的位置、长度及造成梗阻的部位、程度和原因［3］。它利用胆道系统静止或流速缓慢的胆汁具有在T2加权像上呈高信号，而其周围其他组织结构信号受到抑制，表现呈低信号背景的特性显示含胆汁的胆胰管。通常应用的MRCP技术为重T2加权多次激发FSE序列，其首先采用非屏气多层面采集成像技术获得原始图像，随后应用最大信号强度投影（maximum intensity projection，MIP）技术后处理形成三维MRCP图像［4］。MIP投影叠加以后，再用切割、剪裁或选主体形式把一些多余的背景信号去掉。再在3D窗选择旋转方向，就可以得到不同视角连续显示的复数影像，从而展现出立体效果。MRCP的MIP图像能够从不同角度显示扩张的胆管树全貌，使临床医生建立一个完整的立体概念，有助于制订合理的治疗计划。但MIP技术是将一组信号强度最大的像素元通过投影方式叠加在一起，形成一幅只有高信号强度的影像，从而进一步增强中等或最大信号强度［5］。

    为了说明MRCP扫描胆系泥沙样结石的层面方向和重建技术原理，我们以胆总管泥沙样结石为例，以示意图的形式来阐述。如笔者手绘图5所示。由图中我们可以看出：由于MRCP扫描的冠状面层面方向平行于胆总管长轴（图中A所示），因而得出的原始图像上某些层面包含高信号胆汁（层面1～3），而另一些层面包含泥沙样结石（层面4～6）。由于二者缺乏直观的对比，从而难以在MRCP原始图像上诊断胆总管泥沙样结石（图中B所示）。MIP投影叠加后，胆汁的高信号得到进一步增强或胆汁高信号与泥沙样结石低信号混合平均化，只能得出中等信号的胆总管影像（图中C所示），泥沙样结石可能淹没于胆汁所致的高信号内。由此我们可以得出如下结论，由于MRCP扫描及其图像重建的固有特性，无论MRCP原始图像或MIP投影图像均难以明确、直观地诊断胆系泥沙样结石。已有学者报道：MIP图像难以显示原始图像上所见的某些细微结构或异常，如果仅仅依赖MIP重建图像诊断胰胆管疾病，则可能造成误诊［6］。

    MRI常规T2WI图像上，胆囊或胆总管泥沙样结石均特征性的显示为胆囊或胆总管内分层状改变，上层为均匀高信号的胆汁，下层为低信号的泥沙样结石，两者之间存在明确的分界面。由于MRI常规T2WI序列图像扫描基线为轴面垂直于胆总管或胆囊长轴方向，因而可较为直观地显示胆系泥沙样结石的分层状改变。但MRI常规T2WI图像上胆系泥沙样结石需与以下情况相鉴别：（1）外形呈一个胆囊，内部分成两个房腔的双房胆囊需与胆囊泥沙样结石相鉴别。（2）腔内型生长的胆囊或胆管癌如在轴面MRI图像上表现为分层状改变，则需与胆系泥沙样结石鉴别。我们的经验为常规行患者仰卧位轴面MRI T2WI后，嘱患者俯卧位行轴面T2WI扫描，此时胆系泥沙样结石呈特征性的分层状改变倒置，即腹侧为低信号的泥沙样结石，背侧为均匀高信号的胆汁，可很容易地做出鉴别诊断。

    综上所述，我们可得出如下结论：由于MRCP扫描的固有特性，MRCP原始图像及MIP图像均难以准确诊断胆系泥沙样结石；MRI常规T2WI序列扫描基线垂直于胆总管或胆囊长轴方向，可较为直观地显示胆系泥沙样结石的分层状改变，且变换患者体位可明确做出鉴别诊断。在日常工作中应重视MRI轴四面常规T2WI图像的分析，优势互补，对进一步提高胆系泥沙样结石的诊断正确率有重要的临床价值。

【参考文献】
  1 Sodickson A，Mortele KJ，Barish MA，et al.Threedimensional fastrecovery fast spinecho MRCP: comparison with twodimensional singleshot fast spinecho techniques.Radiology，2006，238（2）:549-559.

2 Aube C，Delorme B，Yzet T，et al.MR cholangiopancreatography versus endoscopic sonography in suspected common bile duct lithiasis:a prospective，comparative study.Am J Roentgenol，2005，184（1）:55-62.

3 Varghese JC，Liddell RP，Farrell MA，et al.The diagnostic accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography and ultrasound compared with direct cholangiography in the detection of choledocholithiasis.Clin Radiol，1999，54（9）:604-614.

4 钟亮，陈克敏，丁小龙，等.磁共振胰胆管成像的临床应用研究.临床放射学杂志，1999，18（7）：416-420.

5 Reinhold C，Bret PM.Current status of MR cholangiopancreatography.AJR，1996，166（6）:1285-1295.

6 Yamashita Y，Abe Y，Tang Y，et al.In vitro and clinical studies of image acquisition in breathhold MR cholangiopancreatography: singleshot projection technique versus multislice technique.AJR，1997，168（6）:1449-1454.

作者单位：河南焦作，焦作市人民医院磁共振室