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【摘要】 目的 探讨肺结核球的Ｘ线及CT征象。方法 分析经临床和病理证实的肺结核球50例，行Ｘ线胸部正侧位片，发现肺部球形病灶后，行螺旋CT 8 mm层厚、8 mm间隔常规扫描。扫描范围从肺尖到肺底。对部分病例采用高分辨率CT（HRCT）扫描，层厚设定2 mm。结果 肺结核球多见于两肺下叶背段及上叶尖后段，Ｘ线检查表现为边缘清晰的圆形或类圆形阴影，部分呈浅分叶状。CT扫描多为直径在3 cm以内的单发球形病灶，一般密度均匀，边缘光滑或可见薄层包膜，结核球附近常有散在纤维增殖病灶。结论 X线检查是发现病变的首选方法，发现病变后进行ＣＴ扫描，根据影像表现结合临床综合分析是确诊肺结核球的关键。
【关键词】 肺结核球；Ｘ线检查；CT
肺结核球的影像表现多种多样。一直是胸部影像学研究的重点，评价肺结核球的最终目标是为了及早发现病灶和准确定性，以免延误能治疗的早期肺癌和避免良性结节的不必要手术。目前，影像学检出和定性肺结核球均有较大进展。我们对近5年来的肺结核球患者的胸部影像资料进行了整理、统计并对肺结核球征象进行了回顾性分析，旨在揭示肺结核球影像在诊断和鉴别诊断中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对2002年1月至2007年12月进行胸部Ｘ线及螺旋CT检查的370例肺结节患者的影像资料进行整理、统计并对征象进行回顾性分析，以观察肺结节影像学特点。370例病例均经痰涂片结核菌检查、痰结核菌培养及菌型鉴定、结核菌素试验（PPD-TEST）、血清结核抗体（Tb Ab）、纤维支气管镜检查（刷片或病理切片）、抗结核实验性治疗，证实肺结核球50例。其中男39例，女11例。年龄24～70岁，平均51岁，40岁以上36例。8例病灶有胸痛、咳嗽，其余均无明显临床不适症状，例行体检时发现与胸膜粘连并伴有胸腔积液12例。胸膜粘连为广基底粘连。
1.2 方法 50例患者均行普通Ｘ线摄胸部正侧位X线平片，发现肺部孤立类圆形病灶，行螺旋CT 8 mm层厚、8 mm间隔常规扫描。扫描范围从肺尖到肺底。对部分病例采用高分辨率CT（HRCT）扫描，层厚设定2 mm。
2 结果
病灶部位多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。本组50例，发生在上叶尖后段27例，下叶背段及后基底段19例，其他部位4例。Ｘ线及ＣＴ征象:病灶直径在3cm以内者47例，边缘光滑锐利37例，有浅分叶13例，5例瘤体边缘可见一层约1～2mm宽度的线条包膜阴影。在肺窗显示清楚而在纵隔窗消失或显示不清。薄层ＣＴ扫描片上仔细观察发现43例病灶周围可见数量不等呈索条状或小斑片状散在病灶，我们称为“卫星病灶”。11例可见钙化，钙化为弥漫性的斑点状钙化或层环状、弧形钙化。3例见到空洞，空洞为厚壁性，内壁光滑整齐。
3 讨论
结核球是一个被纤维包裹的干酪性病灶，其形成有以下四种原因：由干酪样肺炎局限、纤维化形成；由结核性肉芽组织发生干酪样坏死所形成；由阻塞性空洞充满干酪样物质所形成；由靠近肺门的较大支气管结核向外发展全自动尿沉渣分析仪而形成。结核球患者一般无明显临床症状或征象。易与早期周围型肺癌及肺部孤立性炎性假瘤发生误诊，有学者报道外科切除的肺部结节性病变中60%是良性［1］，其中就包括结核球。要鉴别结核球与周围型肺癌，有文献认为边缘短毛刺及深分叶是周围型肺癌较多出现的征象，而边缘光滑、浅分叶或粗长毛刺是良性病变较多出现的征象［2］，本组50例除了13例出现浅分叶改变外，均未见毛刺征，与文献报道相符。肿瘤常出现索条状及线样纤维反应收缩牵拉脏层胸膜而引起的胸膜凹陷征典型表现［3］，而结核球的胸膜改变仔细观察发现43例病灶周围可见数量不等呈索条状或小斑片状散在病灶，我们称为“卫星病灶”。部分结核球中心的干酪改变可以液化而形成空洞，常为厚结晶壁性少见液平；或可见局限性弧形、层环状、弥漫性的斑点状草酸钙结晶影。在临床工作中，结核球附近的肺野内常可见数量不等呈索条状或小斑钙结晶的病例与泌尿系结石有关，故大部分病例血尿和草酸钙结片状散在病灶，即所谓的卫星病灶，是诊断的重要依据［4］。目前，大多数学者认为:（1）良性钙化模式是指:①钙化量占结节体积的10%；②钙化方式为分层状、弥漫性斑点状、爆玉米花样及中心性大钙化；③无已知的恶性肿瘤病史，最常见于错构瘤和结核球。（2）结节内脂肪可作为诊断错构瘤的特异征象。（3）结核球常伴发卫星灶。（4）纵隔肺门淋巴结增大常提示恶性［5］。根据直径分为3种类型:（1）不超过5 mm者为微小结节（多为3～5 mm，CT很难鉴别3 mm以下病灶和正常支气管血管断面）；（2）5～10 mm者为小结节；（3）10 mm及以上者为结节。还可根据薄层、高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）上的密度分为非实性（完全磨玻璃密度）部分实性（混合磨玻璃密度）和实性。
X线平片是胸部首选的影像方法，价格便宜、易被患者接受，但密度分辨率有限，检出的敏感性不高，而且诊断准确性差，对肺癌的误诊率为25%～90%。计算机X线摄影（computed radiology，CR）和数字X线摄影（digital radiology，DR）可在一定程度上提高肺结节的检出率，但仍未达到临床上较理想的状态。CT是目前最有价值的无创性影像方法，特别是多层CT扫描速度快、能获得高空间分辨率的容积数据并能进行各种后处理，极大地提高了结核球的检出和定性诊断的准确性［6］。
时间密度曲线（time attenuationcurve，TAC）和强化程度及方式。传统认为，强化程度≤20 HU提示良性，20～60 HU提示恶性，>60 HU以炎性结节可能性大。以30 HU作为良恶性结节强化程度的鉴别阈值，敏感性为99%，特异性为54%。有研究表明［7］，肺癌的TAC多呈“慢升慢降”型；炎性结节多呈“快升慢降”或“快升快降”型；结核球多呈低平曲线。Ya mashita等研究结节的强化模式，认为肺癌多为不均匀强化，结核球为不强化或周边强化，炎性结节可为不均匀或均匀强化。
形态学方面:（1）大小:一般较小结节可能是良性，较大结节倾向恶性。<5 mm结节仅1%为恶性，但5～10 mm结节25%～30%为恶性。（2）部位:结核球常见于上叶尖后段和下叶背段，转移结节常位于胸膜下；而良性结节如肺内淋巴结和肉芽肿等也有位于周边的倾向。（3）边缘:恶性多有不规则轮廓及毛刺状边缘，良性结节的边缘常光滑锐利。分叶征多表明是恶性结节，但25%的良性结节边缘也呈分叶状。（4）内部密度:除钙化和脂肪外，实性结节的不均密度主要表现为气腔密度影（空泡征/细支气管充气征和空洞），HRCT还可显示磨玻璃密度（ground glass opacity，GGO）结节。空泡征/细支气管充气征在肺癌中的出现率明显高于良性结节；空洞在小肺癌不如结核球多见；肺癌空洞多呈偏心性，洞壁薄厚不均。肺癌内的支气管扩张等含气腔隙可形成“假空洞”影像。中心为实性结节，在恶性中的出现率（41%）明显高于良性（7%）；在实性结节中，边缘光滑或几近光滑的多角形结节，100%见于良性。（5）周边征象:包括与支气管血管和邻近胸膜的关系。恶性肿瘤血管代偿性增粗形成血管集中征，而炎性病变及结核瘤内纤维增生牵拉邻近血管亦形成此改变。胸膜凹陷征在肺癌中占49%，以腺癌和肺泡癌多见；结核球及炎性结节因胸膜粘连也可形成类似征象。
【参考文献】
1 Leef JL，Klein IS.The solitary pulmonary nodule.Radiol Clin North Am，2002，40:123.
2 Itoch S，Ikeda M，Mori Y，et al.Lung:feasibility of a method for changing tube current during low-dose helical CT. Radiology，2002，224:905.
3 Shingo I，Naoki M，Mitsuru I，et al.Solitary pulmonary nodules：opti mal slice thickness of high resolution CT in differentiating malignant frombenign.Clinical Imaging，2004，28:322.
4 谈高，柳学国，张庆文，等.高分辨率CT诊断早期和（或）活动性肺结核.中华放射学杂志，2003，37（7）:604-608.
5 强金伟，周康荣，蒋亚平，等.多层螺旋CT与病理对照研究孤立性肺结节与支气管的关系.中华放射学杂志，2003，37:992.
6 张敏鸣，周华，邹煜.动态增强CT对孤立性肺结节的定量研究.中华放射学杂志，2004，38:263.
7 欧阳林，肖湘生.常规剂量下影响CT检出肺结节的因素.医学影像学杂志，2004，14:98.
（本文编辑：宋 青）
作者单位：250014 山东，山东大学附属千佛山医院