MRCP诊断肝外胆道变异在腹腔镜胆囊切除术前的应用价值

【摘要】  目的 探讨磁共振胆胰管成像（MRCP）在腹腔镜胆囊切除术（LC）前对肝外胆道变异的诊断价值。方法 2007年1月至2008年12月腹腔镜胆囊切除3 546例，术前均行MRCP检查。结果 MRCP诊断肝外胆道变异355例，其中胆囊管变异64例，左右肝管变异237例，胆囊变异31例，胆总管变异23例。结论 MRCP能明确诊断肝外胆道变异，尤其胆囊管及肝右叶胆管的变异对腹腔镜胆囊切除术有很大的指导价值。

【关键词】  磁共振胆胰管成像；肝外胆道变异；胆囊切除术；腹腔镜;临床价值

MRCP diagnosis of extrahepatic biliary tract variation in application of LC of preoperation

    LIANG Zhengrong,BAO Hongping,YIN Liping，et al.Room of MRI，The Second Peoples Hospital of Qujing，Qujing 655000，China

    ［Abstract］  Objective  To discuss magnetic resonance in gallbladder ductus pancreaticus image formation（MRCP）before peritoneoscope gallbladder excision method（LC）to liver outside biliary duct in variation of diagnosis value.Methods  Peritoneoscope gallbladder excises 3 546 examples from January 2007 to December 2008，before the technique，the line of MRCP inspection.Results  MRCP diagnosis on liver biliary duct variation were 355 examples，ductus cysticus variation 64 examples，about ductus hepaticus variation 237 examples，gallbladder variation 31 examples，choledoch variation 23 examples.Conclusion  MRCP can diagnose outside explicitly the liver the biliary duct variation，especially the ductus cysticus and the liver right leaf bile ducts variation has the very big instruction value to the peritoneoscope gallbladder excision method.

    ［Key words］  magnetic resonance cholangiopancreatography；extrahepatic biliary variation；cholecystectomy；laparoscope;clinical value

    胆石症是临床上的常见、多发疾病，其中胆囊结石更为多见［1］。我院1991年率先在全国开展腹腔镜胆囊切除术（laparoseopy cholecystectomy,LC），由于创伤小，患者恢复快，疼痛小，而迅速在国内外得到了普及［2］，目前已成为胆囊结石外科治疗的首选方法［1］；但是由于腹腔镜手术要求技术较高，对于复杂的解剖变异辨认较难，经常出现中转开腹情况［2］，因此术前清晰了解胆道解剖尤为重要，结合近年来国内外文献及我院腹腔镜胆囊切除术多的特点，术前用磁共振胆胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）技术研究肝外胆道形态及走行，并与手术结果对比，探讨MRCP诊断肝外胆道变异的价值。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2007年1月至2008年12月，我院共行LC术3 546例，所有病例均行超声及MRCP等检查，患者一般情况尚好，能口服一定量对比剂并能配合闭气扫描者均纳入本研究范围。共收集肝外胆道变异355例，其中男125例，女230例，年龄12~78岁，平均54.7岁。

    1.2  造影剂选择  枸橼酸铁铵泡腾颗粒（北京北陆药业股份有限公司），成人用量1袋，溶于300 ml的水中，口服。

    1.3  MRCP成像方法  使用西门子Avanto 1.5 T MR扫描仪，腹部线圈。常规行冠状位脂肪抑制T2WI（T2FS）、轴位快速自旋回波（FSE）T2WI、轴位SE T1WI及MRCP。厚层MRCP采用轴位像定位辐射状扫描9次，单次激发快速自旋回波（SSFSE）序列，TR 4 500 ms，TE 752 ms，层厚60 mm，1次激励，矩阵308×384；薄层MRCP取冠状位，快速恢复FSE（FRFSE）序列，TR 1 240 ms，TE 96 ms，层厚3 mm，间隔0 mm，3次激励，矩阵436×512。若发现胆总管下端及胆囊管走行区有肠液信号显示不满意者，加服枸橼酸铁铵泡腾颗粒，再行扫描。

    2  结果

　　MRCP检查3 546例患者中，共发现肝外胆道变异355例，其中胆囊管变异64例占18.02％（胆囊管冗长并开口低位33例，胆囊管开口低位并结石6例，胆囊管开口于左侧壁13例，胆囊管开口过高4例，双胆囊管2例，胆囊管过短6例）；左右肝总管变异237例，占66.76％（肝右叶前支开口于左侧肝总管68例，肝右叶后支开口于左侧肝总管126例，肝右叶后支开口于胆总管6例，左右肝总管汇合位置低34例，副肝管3例）；胆囊变异31例，占8.7％（胆囊分隔6例，胆囊分叶4例，胆囊位于肝右叶的后下方6例，胆囊位于肝左叶的下方5例，横位胆囊5例，胆囊位于肝圆韧带沟内5例）；胆总管变异23例,占6.47％（胆总管先天性囊肿6例，胆总管纤细6例，胆总管过度迂曲11例）。

    3  讨论

　　肝外胆道系统变异较多，通常没有临床意义，如存在胆系疾病需行手术时，这些解剖变异会给手术带来较大风险［1］。随着LC在临床上的广泛应用，要想提高手术成功率，减少各种并发症，术前及术中常规了解肝外胆道的解剖变异就显得相当重要［1］。与LC术中有关的胆道变异主要有：（1）胆囊管形态和汇入部位的变异；（2）右肝管变异；（3）副肝管；（4）胆囊形态和位置的变异；（5）胆总管形态和位置的变异等。上述变异又有数十种变化，对如此众多的胆道变异，其中少数变异，手术操作时需特殊对待。

    3.1  胆囊管的解剖变异及意义  胆囊管的变异很常见，占18％~23％［1］。主要有：（1）汇入点变异：变化很大，范围可从肝门部至乏特壶腹水平，开口高位在肝门区时，肝总管短，胆总管长；开口位置很低时，接近十二指肠，因而肝总管长，胆总管短。（2）汇入部位变异:胆囊管汇入肝外胆管右侧占49.9％,左侧占18.4％,前或后占31.7％［1］。其变异具体为绕过肝总管前方或后方开口于左侧；胆囊管开口于肝总管后壁或前壁；胆囊管开口于左肝管或右肝管；（3）汇入角度变异：正常情况下，大约73％胆囊管呈斜角汇入胆总管，17％胆囊管呈螺旋状围绕胆总管，10％胆囊管在汇合前呈平行状走行［1］；其他变异还有双胆囊管，其中又分为：胆囊管纵隔；双胆囊管均汇入肝总管；双胆囊管一支汇入肝总管，一支汇入右肝管三种;短胆囊管，标准为胆囊管长度<5 mm或胆囊管缺如［3］;胆囊管冗长、迂曲等。本组病例胆囊管变异64例，占18.02％,有胆囊管低位汇入，高位汇入，胆囊管过长，胆囊管过短，胆囊管开口于肝总管前壁、后壁、左侧壁，胆囊管开口于右肝管等。其中胆囊管冗长并低位中有2例胆囊管有小结石，LC切除术后隔期行开腹手术；胆囊管过短的6例中合并结石4例，其中有2例术后患者出现黄疸，MRCP发现结石挤入胆总管，隔期行开腹手术；双胆囊管2例术中采取积极措施，均顺利手术。胆囊管变异可以引起胆汁淤滞性功能紊乱，增加相关疾病的发生率。有文献报道胆囊管低位汇合者77.18％可伴有胆囊疾病。文献报道正常人群胆囊管汇入部位及形态变异率为5.0%~22.7％［3］,本组变异率18.02％,可能与本组均疑胆系疾病有关。

    3.2  右肝管的解剖变异及意义  右肝管变异时医源性胆管损伤的预防右肝管缺如与医源性胆管损伤关系密切，由于右肝管缺如，右后叶胆管可低位汇入胆总管，胆囊管可开口于右后叶胆管或右后叶胆管穿过胆囊管的后方，胆囊管也可在肝门部汇入右后叶胆管，同时也有胆树分离这种情况。因此术中必须仔细辨明新的三管关系，即右后叶胆管、右前叶胆管、左肝管的关系。如果缺乏这方面的认识有可能将低位汇入的右后叶胆管当作胆囊管切断，而酿成严重后果［4］。本组病例较多，其中肝右叶后支开口于胆总管6例，术前诊断明确，认识提高，手术顺利完成。

    3.3  副肝管的解剖变异及意义  副肝管也称为Luschka胆管，是指在肝门区除左右肝管外，从某叶肝实质独立发出，并直接与肝外胆道的某一段相汇合的肝管，国人出现率16％［5］。其中单支占全部副肝管的92％,副肝管位于Calot三角内者占85％,直径为1.48~3.3 mm。副肝管汇合到肝外胆道的部位有4型：（1）汇入肝总管者较多，占38.46％;（2）汇入右肝管者30.77％;（3）与胆囊管同时汇合到胆总管者15.38％;（4）汇合到胆囊或胆囊管者15.38％。前3种副肝管在正规操作时不易被损伤，第4种副肝管汇入胆囊管近端者会被损伤，直接汇入胆囊者，做胆囊切除时必然要被切断，可用钛夹钳闭或缝扎。本组病例共发现副肝管3例；术前诊断与手术结果吻合，术中采取相应措施，术后无一例发生胆道损伤。

    3.4  胆囊的解剖变异及意义  常见的胆囊变异主要包括：胆囊分隔、分叶、憩室胆囊、肝内胆囊、系膜胆囊、横位胆囊、重复胆囊及胆囊缺如等。其中腹腔镜比较难处理的主要为肝内胆囊。由于大多Calot三角已嵌入肝脏内，术中处理是以逆行法大部胆囊切除术为主［2］，若处理不当会出现胆瘘、膈下脓肿等。本组胆囊变异31例，主要有胆囊分隔、分叶、憩室、横位及肝内胆囊等，其中肝内胆囊11例，胆囊位于肝右叶6例，肝左叶5例；术前均明确诊断，术中采取有效措施，手术均取得成功。

    3.5  胆总管的解剖变异及意义  胆总管形态和位置变异有：（1）先天性囊胆管囊肿；（2）胆总管纤细（直径<3 mm）；（3）走行过度迂曲，有先天和后天原因等。本组共30例，有5例先天性胆管囊肿并胆囊结石，术前明确诊断，手术顺利；8例胆总管直径<3 mm，过于纤细的胆总管术中易损伤，应引起重视；本组胆总管过度迂曲病例10例为先天性，5例为术后粘连牵拉所致，诊断明确，避免了术中损伤。肝外胆道的解剖变异是一种较常见的解剖变异，通常没有临床意义，如需手术时，这些解剖变异会给手术带来较大风险。随着LC术在临床上的广泛应用，术前常规了解肝外胆道的解剖变异就显得相当重要［6］。MRCP成像技术与其他成像方法相比，具有无创、无需注射造影剂、无电离辐射、简便易行等特点，可多角度、多方位显示胆道形态。检查中口服枸橼酸铁铵泡腾颗粒有利于显示胆总管下端、胆囊管，为LC术提供重要的术前信息［1］。从而减少医源性胆道损伤，减少胆道术后并发症的发生，对患者的治疗方案、手术步骤及预后有十分重要的意义［1］。

【参考文献】
  1 钟唐力，赵建农，张小明，等.MRCP对胆囊管及变异的评价.国外医学：临床放射学分册，2007，30（4）：273275.

2 方驰华，刘旭.腹腔镜下胆囊切除术中的变异胆囊.第四军医大学学报，2006,27（19）：1764.

3 邢炯，殷允娟，唐健，等.磁共振胰胆管成像诊断胆囊管解剖变异（附500例报告）.南京医科大学学报：自然科学版，2007，27（12）：14941495.

4 田秉璋，吴金术，刘初平，等.开腹胆囊切除术中胆道变异与医源性胆管损伤的预防.中国医师杂志，2004，6（3）：367368.

5 黄江涛，胡先.腹腔镜胆囊切除术中副肝管损伤及其对策.中华普通外科杂志，2005，20（2）：121122.

6 保红平，方登华，高瑞岗，等.腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素分析.中华普通外科杂志，2004，19（10）：598599.

（本文编辑：宋 青）

作者单位：655000 云南，曲靖市第二人民医院放射学科MRI室