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【摘要】 目的 探讨椎间盘介入微创治疗中侧后路治疗与后路+侧后路治疗的效果比较及后路+侧后路治疗的优势。方法 对我院康复理疗科与放射科自2008年4月至2009年4月对椎间盘突出患者76例进行了微创介入治疗进行分析比较。结果 后路+侧后路治疗42例，显效34例，占83.3%;后路治疗34例，显效24例，占70.6%，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对每例椎间盘患者准确的影像学检查，对病变的正确评估，介入微创后路+侧后路治疗个体化制订治疗方案是提高治疗效果的根本。
【关键词】 腰椎间盘突出症;介入微创治疗;治疗
腰椎间盘突出症是骨科、理疗科的常见疾病，由于腰椎间盘压迫或刺激相邻相关组织器官产生的以腰腿疼痛和相应功能障碍为主的一组症状。引起腰椎间盘突出的主要原因，在于腰椎间盘内原本处于半透明胶冻状的髓核随着机体的老化或损伤逐渐失去原有的弹性和韧性，尤其是髓核发生不同程度的退行性改变后变成颗粒状的组织，如果髓核受到挤压或者外伤，就会从保护它的纤维环中脱出，椎间盘纤维环破裂，髓核组织从破裂处突出或脱出于后、侧方或椎管内，压迫脊神经根、脊髓等，引起相应神经疼痛[1，2];脱出的髓核还会刺激腰椎附近的肌肉组织，产生炎症，从而产生相应部位的麻木或疼痛等一系列症状。椎间盘突出治疗的方法分为手术和非手术疗法。手术疗法损伤大、费用高，适用于非手术疗法无法治愈或反复发作的病变;非手术疗法损伤小、费用低、适用于退变不严重，韧带无钙化者。后路+侧后路微创介入治疗是椎间盘突出的新疗法。这种方法的治疗是在C臂导引下，以最小的创伤将器具或药物从不同的方向置入病变组织，对其进行物理、机械或化学治疗，将椎间盘髓核组织分别进行氧化、分解、气化、消融等，使椎间盘的体积迅速有效减小，降低椎间盘内的压力，或使突出的髓核组织部分“回缩还纳”，或使突出盘外的椎间盘或髓核消融、萎缩，以解除其对脊髓或神经根的压迫，达到治疗目的。我院康复理疗科与放射科结合自2008年4月至2009年4月对椎间盘突出患者76例进行了微创介入治疗，总结对比如下。
1 材料和方法
1.1 仪器及器材 使用美国GE公司原装进口12 500 mA advtexV+大型数字减影血管造影机;山东济南产SYZ-2000医用臭氧治疗机，美国GE公司Prespeed F Ⅱ双螺旋CT机，美国GE公司HDE 1.5T MR机，测量尺等。
1.2 病人的选取及检查 腰椎间盘突出症状典型，腰疼或神经根压迫症状明显，并且均经CT或MR影像证实，无后纵韧带和其他韧带钙化;退行性改变不甚严重;无发热，感染，凝血功能障碍，肝肾功能良好的患者，男36例，女32例，年龄24~82岁，平均53岁。
1.3 治疗方法 患者术前常规手术谈话，讲明治疗的过程及可能出现的并发症，常规术前鲁米钠100 mg肌肉注射。患者侧卧于大型DSA诊断床上，透视下确认病变椎间隙，做好体表标记，局部常规消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因局麻。后路径治疗：应用7号针透视下取病变椎间患侧椎间盘下关节内缘体表皮肤投影点缓慢进针，经病变椎间小关节内侧进至椎间盘髓核突出部位，缓慢注入50 mg/L的臭氧5~10 ml，退针至病变椎间盘后缘注入30 mg/L的臭氧10~15 ml，拔针局部按压，贴无菌贴[3];侧后路径治疗：取9号针DSA观察下沿病变椎间盘脊柱旁开8~10 cm进针至椎旁安全三角区，透视下进入病变椎间盘中心处注入50 mg/L的臭氧10~15 ml，退针至椎间孔注入30 mg/L的臭氧10~15 ml;术后均注入2%利多卡因2 ml，复方倍他米松1 ml与0.9%生理盐水2 ml的混合液，拔针局部按压，贴无菌贴，观察病人无不适症状后返回病房，卧床24~72 h，常规应用消炎药，近期勿负重[4]，适当保暖休息，定期回院复查。应用侧后路治疗患者26例，应用后+侧后路治疗42例。
2 结果
经腰椎间盘介入微创治疗的76例，其中后+侧后路治疗42例，显效34例(83.3%);侧后路治疗34例，显效24例(70.6%)，两种疗法比较有明显统计学意义，见表1。表1 两组疗效比较 (例)
3 讨论
椎间盘的微创介入疗法治疗椎间盘突出症是近年来新兴的先进微创手术治疗方法，是目前临床上新型的治疗技术。从最初的胶原酶融核术(Chemiconeucleolysis)到20世纪80年代始又兴起了射频热凝(FR)和经皮激光椎间盘减压术(PLDD);90年代后期崛起的微创臭氧消融技术治疗腰椎间盘突出，微创臭氧消融技术最早由意大利医师MUTO首创，臭氧微创治疗的机理：(1)消除椎管内及椎管周围无菌性炎症的作用，椎间盘突出的髓核和纤维环压迫神经根及其周围静脉，产生神经根周围炎症及静脉回流障碍，出现水肿、渗出臭氧的氧化作用，充分地分解椎间盘及髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物，蛋白多糖被破坏后，使髓核基质渗透压下降，髓核发生变性、干涸、坏死萎缩。致使椎间盘减压、使髓核回缩，解除对神经根的压迫消除炎性水肿达到治疗的目的。(2)臭氧消除软组织无菌性炎症的作用：①臭氧能通过提高局部氧浓度发挥抗炎作用;②臭氧拮抗炎症因子的释放，扩张血管，改善血流，减轻局部的渗出，水肿而发挥抗炎作用。臭氧使髓核变性、凝固、收缩、减少体积、解除压迫，而不损伤血管、神经、肌肉组织，臭氧对损伤的纤维环、神经根水肿、椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用。臭氧微创治疗是在一定影像学导引直视下，以最小的创口将突出的髓核氧化融解，从而解除对神经的压迫，降低椎管内压力，达到治疗的最终目的。该疗法从引起腰椎间盘突出的根本原因入手，结合人体生物力学原理，多学科治疗方法紧密结合，开创了全面攻克腰椎间盘突出的新局面，从而最大化使病人恢复健康，目前在一些欧洲国家如意大利、德国和法国等国以其损伤小、见效快、费用低等特点，受到普遍应用，使椎间盘突出症的微创介入治疗技术翻开了新的一页，但是，任何一项新技术的应用，都有其适应证，由于技术本身的局限性，每一项治疗不可能做到完美无缺，作者通过多年临床实践，不断探索其治疗机理，根据病变的大小、性质、突出程度合理应用后路+侧后路治疗及臭氧的不同浓度及用量，取得了满意的疗效。微创介入臭氧消融技术治疗腰椎间盘突出症是现代外科手术发展的补充，是治疗椎间盘突出症的有效方法，因疗效显著成为椎间盘突出症患者首选治疗方案。
一方面，微创介入治疗对椎间盘突出较大或多节段突出、神经有损害的病例具有理想的治疗效果且创伤小见效快，这是保守治疗难以达到的;另一方面，原来必须经过手术治疗才能治愈的指征，如中央型巨大突出或局部突出物有钙化者、甚至有早期单侧轻度的马尾神经损害者，亦有可能应用微创介入治疗取得较好的疗效;微创介入治疗的适应证介于保守治疗和手术治疗两者之间，并对于巨大型椎间盘突出、椎间盘部分钙化或单侧轻度马尾神经受累的患者，有些人也大胆地尝试采用微创介入治疗，取得了一定的疗效[5，6]。从我们积累的资料看出，多数病例效果尚不甚理想，有待于我们进一步的探索与研究。
根据臭氧本身所具有的氧化能力、抗炎和镇痛作用，后路+侧后路双路径双针治疗是在原侧后路治疗的基础上根据我们临床治疗的疗效观察及经验总结的基础上提出的更进一步的椎间盘微创治疗方法，它是在DSA定位下，分别从后路与侧后路两个方向根据CT或MR影像证实每个人突出的椎间盘髓核组织的大小、多少不同计算注入臭氧的浓度和量，充分氧化分解髓核组织内的蛋白多糖等大分子聚合物，使髓核体积缩小，从而降低椎间盘内压力，消除对神经根的压迫产生的疼痛和无菌性炎症，达到缓解和治疗的目的[5]，既进行了突出椎间盘的靶点消融又进行了椎间盘的髓核减压，是目前椎间盘微创治疗最微创、最安全、病人痛苦最小、见效最快、风险最低的一种治疗方法。
双路径双针治疗术具有的安全措施：(1)大型C臂X线机的准确定位，数字减影下实时监测，精确到0.1 cm的数据测量。(2)CT、MR能精确的分辨髓核、纤维环、钙化点、骨质和血管等组织结构和突出组织。(3)治疗范围体积的个体化精确计算[7]。根据CTMR影像可精确计算出被治疗组织的体积，也就是说对髓核椎间盘应注入臭氧的浓度和量进行个体化准确的计算，应用不同的臭氧浓度和用量对突出组织充分消融即臭氧释放活跃的氧原子可以将椎间盘中的蛋白多糖氧化消融掉，同时还能祛除炎症介质与神经调质，具有明显的消炎去痛作用。椎间盘的不同部位蛋白多糖的含量是不同的。髓核中的蛋白多糖含量远高于纤维环，而软骨终板中的含量比纤维环中更少。由纤维环外层到髓核中央蛋白多糖的含量逐渐增加。年轻成人椎间盘与老年人的比较含有较多的蛋白多糖聚合体，在髓核中表现得更明显。蛋白多糖作为椎间盘组织中的一种主要大分子物质，具有极其重要的功能，它约占整个椎间盘质量的60%。由于臭氧是活跃的气体，对椎间盘中髓核的消融作用非常明显，更可以沿着纤维环裂隙与破裂处到达突出物，因此该项介入治疗对于退变严重的椎间盘、老年人椎间盘突出其消融效果会有所不同，因此必须采用个体化的治疗方法，即正确分析椎间盘突出部分的成分和内容，正确计算臭氧的应用浓度和用量，以达到最大的消融效果。(4)治疗整个过程只用少量局麻药、镇痛药、抗生素、激素，只是一个物理变化过程，对人体无任何副作用。
因此如何提高髓核溶解术的疗效，除了正确掌握臭氧的剂量与浓度外，选好注入方法、途径和适应证也是很重要的方面。
【参考文献】
1 赵年，李春华.椎间盘内联合神经根周围注射臭氧治疗腰椎间盘突出症.放射学实践，2009，5：34.
2 史长虹，茹燕，张峰.CT引导下医用臭氧盘内注射治疗腰椎间盘突出的应用.第六届医学影像山东国际论坛、山东省第十八次放射学学术会议暨山东省第十六届医学影像学学术研讨会论文集，2009：28-29.
3 何晓峰，李彦豪.臭氧治疗腰椎间盘突出症600例临床疗效分析.中国介入影像与治疗学，2005，5：45.
4 孟晓东，王广州.臭氧与胶原蛋白酶联合应用治疗腰椎间盘突出.中国介入影像与治疗学，2005，4：30-31.
5 李文龙.臭氧治疗腰椎间盘突出症(附86例临床报告).实用临床医学，2003，5：24.
6 肖越勇，孟晓东，李继亮，等.CT导向下臭氧消融术治疗腰椎间盘突出.中国介入影像与治疗学，2005，4：36-37.
7 庄文权，杨建勇，陈伟，等.介入方法治疗腰椎间盘突出症的若干问题讨论.临床放射学杂志，1999，12：28-29.