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【摘要】 目的 探讨预防护理差错的新方法。方法 采用根本原因分析法（Root Cause Analysis）对上一年发生几率较高的两类护理差错（输液相关和医嘱转抄查对相关）进行处理，比较处理前后的差错发生率。结果 使用此法后全院护理差错发生率明显下降。结论 “根本原因分析法”为护理管理者提供一种系统的处理护理差错的科学方法。
关键词 护理差错 根本原因分析 护理管理
护理差错事故的发生率已成为衡量护理工作质量高低的一个重要指标之一。即使是一起一般的护理差错，可能并未对病人及家属构成严重的损害，但会使病人及家属丧失安全感，对医护的依从性降低，从而也会间接地影响病人的治疗效果，如果发生严重的护理事故则会危及病人的生命，影响医院的声誉及医疗卫生行业的社会地位。因此，如何采用有效的手段防止和杜绝护理差错事故成为护理管理者的重要工作内容。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000～2003年上报护理部并经护理安全小组讨论定性的护理差错事故，统计每年每百床差错事故发生率，差错事故分为注射相关、口服药相关、转抄医嘱相关、其他4大类。
1.2 方法 2000年为对照年，从2001年起针对2000年差错发生比例较高的注射相关和医嘱转抄和查对相关的两类差错实施“根本原因分析”，对差错处理的目标变为改进组织结构及过程管理，避免类似事件发生。根本原因分析包括以下步骤:（1）证实发生了差错。（2）成立调查小组。（3）详细记录并有特征性地描述问题，重点记录产生了什么结果和可能出现地结果，确定研究地问题，收集资料，查找文献。（4）找到一系列可能地因素，将其分类:人的因素、仪器设备的因素、可控和不可控的环境因素及其它，收集可能的 影响因素的证据。（5）测量、收集、获得最可能的影响因素的证据。（6）找出涉及到哪些系统，即根本原因。（7）将根本原因列成表，确定最根本的原因。（8）寻找和制定降低风险的战略，形成改进措施，确认可以接受的改进方案。（9）实施改进方案，并采取有效手段保证其成功。（10）评价改进后的结果，采取补充行动 ［1］ 。
2 结果
与实施根本原因分析前对比，全院护理差错发生率有明显的下降趋势，分别为5.3/百床，3.1/百床，2.8/百床，1.8/百床，见表1，表2;而将差错分类后发现:注射相关和转抄查对医嘱相关的差错发生率是导致总差错率下降的主要原因。
表1 实施前后差错发生率的情况（略）
表2 每年护理差错构成比（略）
3 讨论
以往对护理差错原因的分析主要集中在护士个人身上，故预防措施也集中于个人管理，如提高护士的责任感、唤起注意力、培养理智心理，加强继续教育提高专业知识和技能等方面 ［2～4］ 。然而，人的行为不可能完美无缺，人只是复杂系统中的个体同时与其他人员相互作用，所以差错的管理要有系统而全面的观念。“根本原因分析”是指确定不良事件（差错）的最根本原因的过程，进行根本原因分析的关键是领导和组织文化［1］ 。
我院从2001年起在加强护士的素质教育、健全差错管理制度的基础上，专门成立护理安全小组，专门对差错进行根本原因分析，目标是全面改进工作方法和流程以减少护理差错的发生。表2中显示2000年注射相关护理差错占有率最高达40.9%，小组对发生差错的个人环节进行分析，发现最根本原因是查对不细心、难查对及查对无依据的问题，提出以下的改进措施:使用加药卡代替原有在输液瓶上写床号、姓名、所加药物等，使清晰可辨，将输液卡挂在床头，接液体时有据可查，同时实施接补液和巡视签字制度。从表2的结果可以看到注射相关差错显著下降。而转抄和查对医嘱的差错在临床中也较多发生，对其根本原因进行分析认为环境因素及个人因素为最根本，从而制定以下应对方案:（1）每天总对医嘱，上夜班再全面检查，看有否漏执行的医嘱。（2）转抄、查对医嘱必须保证环境安静，不受干扰。（3）查对每条医嘱后要有标识。（4）唱答医嘱必须有唱有答。从表2结果可以看出转抄医嘱相关差错发生率下降也是导致总差错发生率下降的原因。 对护理差错实施“根本原因分析”的实施，更新了护理管理理念，为护理差错管理提供了全新的思维方式，从过去过分强调个人行为错误转变为重视对机构内部的分析，从规章制度检查模式转变为以病人为中心的学习，更重要的是此管理理念将使护士发生差错的危险因素降到最低，从而有效地预防护理差错事故的发生。
参考文献
1 刘玮琳，叶文琴.加拿大Mcgill大学对护理差错的认识和处理.南方护理学报，2003，10（4）:94.
2 马宪云，张惠荣，郑桂荣，等.护士长在防止护理事故差错中的作用.中国医院管理，2002，22（5）:33.
3 王艳慧.护理人员发生差错事故与心理因素相关性分析.解放军护理杂志，2003，20（7）:87.
4 胡英兰，张丽娟，李红.注意力不稳定性与护理差错.武警医学，2000，11（8）:501.
作者单位:510630广东广州中山大学附属第三医院护理部
（编辑莉 莉）