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【摘要】 医保报表作为医保费用支付的主要依据，及时准确地生成报表是医院与医保部门成功结算的前提。本文简要介绍了我院依托医院信息系统（“军字一号”工程）平台开发的医疗保险报表程序及应用体会。
关键词 医院信息系统 医疗保险 费用 报表
【Abstract】 Medical insurance report is an important evidence of the medical insurance payment，generating re-ports correctly and punctually is the key for smooth settlement of the cost between hospital and medical insurance de-partment.This article is a brief introduction and the experience of the medical insurance report programwhich is devel-oped based on the hospital information system platform.
Key words hospital information system hospitalization insurance cost report form
“军字一号”工程的全面开展，实现了医院医疗数据采集、整理、统计及汇总的自动化 ［1］ ，基于“军字一号”网络系统的医疗保险报表管理子系统的开发和应用，极大地方便了医院与医疗保险机构之间的医疗数据和医保费用数据信息的传输，保障了医院及时准确地向医保局申领费用。
1 系统结构
依据医疗保险机构提供的相关数据信息表，结合我院现行“军字一号”网络系统所产生的数据信息内容，在“军字一号”网络数据库中对部分数据表的结构做相应的修改，并对“军字一号”网络系统的前台挂号和收费等子系统程序也做了相应的修改，设计开发了本管理系统，使之能够将“军字一号”网络系统中所产生的相关数据信息，通过医院专门设置的与医疗保险机构保持通讯联系的前置机，实现数据传输。本系统使用PowerBuilder中文版程序编写。
2 系统工作流程
首先通过“军卫一号”网络系统的每日后台统计，生成本系统所需的原始数据，再由本系统的数据生成模块将所需数据从网络中分类提取并写入中间统计表。月末时，再由数据生成模块自动转入月上报数据库，并根据病人医保类型、人员类别从上报库中提取数据生成上报所需的dbf数据库，该数据库共包括以下8种结算表:（1）城镇职工医疗保险门急诊费用结算表;（2）城镇职工医疗保险门诊大病费用结算表;（3）城镇职工医疗保险住院费用结算表;（4）特殊人员门诊急诊医疗费用结算表;（5）特殊人员住院医疗费用结算表;（6）城镇职工尿毒症透析病人门诊大病减负费用结算表;（7）城镇职工尿毒症透析病人住院减负费用结算表;（8）城镇职工精神病病人住院减负费用结算表。见图1。
图1 系统工作流程图（略）
3 系统功能
3.1 数据生成模块 统计人员每日只需选择所需的上报类型（日报或月报）和报表类别（门诊或住院），如上报类型选择日报，本系统自动依据系统默认的日期将网络系统中的相关数据信息写入本系统中间统计表。选择月报时，数据生成模块自动将中间表的数据转入月上报数据库。
3.2 上报数据处理模块 为确保生成的上报数据的正确性，在生成上报数据之前，应用上报数据处理模块对生成的当月上报库进行核查，发现错误可以及时修正。确认无误后便可生成上文所列的8种结算表，并在本地磁盘保存为所要求的dbf数据库格式。需要时还可从本地磁盘导入生成的dbf数据表完成报表的打印工作。该模块的应用可以保证上报数据的正确性。
3.3 报表查询模块 医疗保险管理部门可以通过该模块，对已生成的各种报表进行查询，查询方式灵活、方便。可以根据时间段对病人的基本信息及药品明细和非药品明细进行查询，也可以根据病人的标识号或医保凭证号对单个病人的基本信息及药品明细和非药品明细进行查询。通过该查询模块可以了解门急诊、住院医疗保险病人的费用发生情况，同时，可以监控各科室及各类医保病人的医疗费用发生情况。
3.4 系统字典维护模块 采用总后卫生部及上海市卫生局的相关代码标准，编写了包括科室对照、住院收据类别对照和收费项目对照等系统代码字典。通过系统字典维护模块，可以完成系统运行数据的初始化及运行参数的设置，代码字典的更新及维护。
4 应用体会
4.1 该系统具有良好的界面 操作简单，易于掌握，并设有错误修改模块，防止用户操作错误，并保证数据的安全可靠。
4.2 该系统减轻了工作人员的负担 过去需要几天完成的工作，现在只需要几分钟就能完成，系统还能通过医院设有的与医保机构保持通讯联系的专门的前置机，实时将网络系统的前台窗口业务数据信息转发到医保中心。
4.3 实现了日对账 为使医院系统与中心系统的账目保持一致，医院指定专人，负责每日的日终对账处理。医疗机构每日将上一日发生的有关医保的费用进行汇总统计，将汇总数额发送中心系统。中心系统进行相同的汇总统计后，核对双方数据。若一致，则通知医疗机构对账无误;若有不符，中心系统生成交易明细记录文件，供医疗机构下载。医疗机构应将中心下载的交易明细记录与原始单据进行人工核对，找出不符之处。对医疗机构自身的错误，由自己改正医院系统的账务，并且在本系统中更改上报的数据。对中心系统的出错，以书面形式通知医保办，在月终申报结算之前完成对中心系统账务的修正。中心系统的账务修正由医保办或医保事务中心操作。最后把医院月底上报的结算表与医保中心的账目再进行一次核对，保证上报数据的准确性。
我院每年近2亿元左右的医疗费用通过对该系统生成的报表向上海市医保局申领。日对账和最终报表数据要求绝对准确。一旦出现差错，将会给医保费用结算造成麻烦。该系统应用近两年来，完全达到要求，对提高医院管理，准确执行医保政策起到了重要作用。
参考文献
1 傅征.医院信息化推进之路.中华医院管理杂志，2002，18（4）:197-198.
（编辑夏 露）
作者单位:200003上海第二军医大学附属长征医院信息科