点击显示 收起
摘要： 住院病历是医务人员对患者疾病诊断、治疗、检查、护理等情况的记录，是重要的临床资料，病历书写质量关系重大。但至今尚有一些医生对此认识不足，在书写病历首页时，出现了一些不应该出现的错误，影响了住院病历的质量。笔者对北京地区2所精神病专科医院2005年出院的265份病历首页的错误与缺陷进行了调查，发现在病历首页中的9个项目有书写错误或缺陷。其原因可归纳为非技术性和技术性2种，为此，笔者提出了改进措施，希望能使病历书写质量能更上一层楼。
关键词： 精神科病案；病历首页；档案管理
精神科住院病历是对精神疾病患者在住院期间的诊治、护理、检查等客观记录。因此，它是教学、科研的重要资料；也是医院评审时检查的主要内容之一；在医疗纠纷时又是重要的法律依据；住院病历的书写质量又可以体现出该院的医疗水平［1］。所以对精神科住院病历书写质量不能小觑，必须给予足够的重视。精神科住院病历首页是全病历的缩影，首页的书写质量能反映出全病历的质量。为此，我们检查了265份精神科住院病历首页，现将发现的书写错误或缺陷报告如下。
1 资料与方法
病例资料来自北京地区2所精神病专科医院2005年的265份出院归档病历，根据终末病历质控检查时的文字记录，由1名精神科主治医师和1名精神科主任医师分别对住院病历首页中的书写错误或缺陷全部进行登记，最后进行汇总。
2 结果
住院病历首页中的书写错误或缺陷表现在9个项目中，见表1。表1 首页中的书写错误或缺陷表
3 讨论
显而易见，住院病历首页中的错误或缺陷的原因是由两个因素造成的。
3.1 非技术性失误 非技术性所致的错误与缺陷主要包括：职业填写不具体，把空格当成无不良反应编码，首页中的疗效与出院小结中的疗效不一致，医务人员签名漏签、签名不能辨认等。这些错误与缺陷是由于书写不认真所造成的，只要认真书写病历，是完全可以避免的。
3.2 技术性失误［2］
3.2.1 对病程与病期的概念不清 病程是指从发病到目前这一时间段，即从首次发病年龄到现在的总共时间。对于初次得病的患者，病期与病程相同；对于复发的患者，病期是指从本次复发之时到目前这一时间段。
3.2.2 诊断分型不到位 诊断不到位既影响编码质量，又给以后带来很多麻烦，如当患者办理“低保”或“病退”时需要开诊断证明，但一个不确切的诊断证明力不足，由此则出现一些不必要的麻烦。所以，主要诊断一定要到位。
3.2.3 疾病诊断名称不规范 精神疾病有的必须进行分级或分型诊断。例如神经症、心境障碍、精神发育迟滞、精神分裂症等，否则不能表明疾病的性质或严重程度。以心境障碍为例，轻者有“轻躁狂”，属非精神病性的；中等程度的是“无精神病性症状的躁狂症”；严重的是“有精神病性症状的躁狂症”，属精神病性的。
3.2.4 主要诊断选择错误 当患者存在2个或2个以上的诊断时往往会出现主要诊断的选择错误，即将次要诊断填写成主要诊断。例如，某患者出院时有精神分裂症和精神发育迟滞2个诊断，若将精神发育迟滞当成主要诊断，而把精神分裂症当成次要诊断，这就属于主要诊断的选择错误。
3.2.5 将非专科用药列入之内 有的医生将益智药、降压药、降糖药等非治疗主要疾病的药物都填写在病历上，造成主要治疗用药体现不清。
3.2.6 主要治疗经过未体现出来 主要治疗是指对主要（诊断）疾病的治疗，治疗经过应能体现从无效到有效，从有效到效果显著这3个阶段。
3.3 改正措施 进一步提高医务人员对病历书写质量意义的认识，加强病历的质控环节，根据检查发现的问题有的放矢地讲课纠正。
总之，住院病历首页的书写质量，对全病历的质量影响很大，为了进一步提高病历书写质量，应从住院病历首页的书写质量抓起。
参考文献
1 安徽省卫生厅.病历书写规范（修订版）.合肥：安徽科学技术出版社，2004：1.
2 袁雪琰.确保医疗信息录入质量病案首页是关键.中国病案，2004；5（8）：31-32.
（北京房山区精神卫生保健院，北京 102405）