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摘要： 浙江省对医院药品实行顺加作价政策，并辅以药品集中采购办法，是我国医疗体制改革的有益尝试。这些政策的出台对医院降低药品采购成本、减轻病人药品费用负担水平发挥了一定作用，但实施过程中也暴露了许多不足。我们通过对这些政策的实际实施效果以及未完全实现预期目标的原因进行分析，试图通过完善配套措施，提高其实际实施效果。
关键词： 药品顺加作价；药品集中采购
由于长期以来我国卫生事业投资严重不足，而有限的资金又主要被投资于城市大中型医院，因而我国卫生医疗服务的供需矛盾十分突出。供需矛盾突出的主要表现之一是医疗费用居高不下，远远超过普通国民的承受能力，特别是没有享受医疗保障政策的广大农村居民和城镇低收入居民。为解决卫生医疗服务供需矛盾突出的问题，卫生体制改革多年来，政府部门出台了许多政策措施鼓励农村医疗服务机构和城镇社区服务机构的发展，满足人民群众最基本的医疗保障需求，同时通过改革、修正原医疗收费中的不合理因素，降低患者的经济负担。正是在这种改革背景下，浙江省从2004年开始实施医院药品顺加作价政策。
1 现状
由于长期以来我国卫生事业投资严重不足，而有限的卫生资源又主要被投入城市大中型医院且区域发展亦不平衡，因而卫生医疗供需矛盾十分突出，主要表现在：医疗费用居高不下，远远超过普通国民的心理承受能力和经济承受能力，特别是没有享受医疗保障政策的广大农村居民和城镇低收入居民。为解决卫生医疗服务供需矛盾突出的问题，卫生体制改革多年来，政府部门出台了许多政策措施鼓励农村医疗服务机构和城镇社区医疗服务机构的发展，满足人民群众最基本的医疗保障需求，同时通过改革、修正原医疗收费中的不合理因素，降低患者的经济负担。正是在这种改革背景下，浙江省从2004年开始实施医院药品顺加作价政策。该政策要求医院销售药品价格按采购成本加成作价，且据此计算出来的价格不得高于国家统一定价。计算公式为：
某药品
售价=该药品实际
采购成本×（1+规定加成比率）+调整
系数（式1）具体标准如表1前3列。给每个成本范围一个有代表性的实际采购成本，则可直接计算其售价和实际加成率，计算结果见表1后3列。表1 医院销售药品价格顺加作价标准（略）对不同价位的药品规定不同加成比率，目的是鼓励医院尽可能使用低价位药品，从而实现最终降低病人药费负担水平的目标。为了验证药品顺加作价政策的实际效果，我们收集了浙江省两所三级甲等综合性医院（A院、B院）部分经济指标。相关指标及计算结果见表2。
由表2的计算结果易知：（1）医院销售药品的毛利空间锐减。在执行该政策的第一年（2004年），A院销售药品综合差价率由32.62%下降到21.81%，下降了10.81个百分点；药品收支结余由6161.17万元减少到4629.75万元，下降幅度为24.86%。B院销售药品综合差价率由38.12%下降到24.92%，下降了13.20个百分点；药品收支结余由4860.61万元减少到3569.06万元，下降幅度为26.57%。（2）病人药品费用负担水平没有随同医院药价降低而相应下降。无论A院还是B院，其平均每门诊人次药品费和平均每住院床日药品费基本不变，医院药品收入总额基本上与业务量保持同步增长。据以上两点我们还可以得出进一步结论，即药品顺加作价政策只是减少了医院销售药品的获利，抑制了医院自我发展能力，在国家对医疗卫生部门财政拨款逐年相对下降的情况下，这样的结果可能会影响医院的正常发展；在医院利益受损的同时，病人的药品费负担水平仍然居高不下，大多数病人并没有从这项改革措施中获益。唯一从这项改革措施中获益的是药品生产厂家和代理商，因为药品顺加作价政策客观上导致药品采购成本越高则销售药品的毛利总额越高，于是医院不再热衷于努力降低药品采购成本。 表2 两所三级甲等综合性医院部分经济指标（略）为使上述药品售价计算公式的计算依据（即药品采购成本）具有可控性和可靠性，避免出现因医院自行组织采购而引起售价差异过大，便于政府部门实施管理和监督，也为了降低医院药品采购成本以降低药品销售成本，浙江省普遍实行政府主导的药品集中招标采购办法，并且规定只能以政府主导的药品招标结果作为确定售价的依据。理论上，作为药品顺加作价政策的支撑点，药品集中招标采购有利于降低药品采购成本和销售价格，但由于用药结构、长期以来国家统一定价的影响、药品回扣问题、医院自主经营权与政府介入的矛盾、可选择药品与医师实际开方的关系、药品招标的技术问题等诸多因素的影响，有时并不能做到中标药品成本最低并且低价药品优先使用，政府集中采购的做法无法保证药品顺加作价政策实现其预期目标。
2 原因
我们拟通过对影响药品顺加作价政策及药品集中采购办法的一些因素进行分析，试图找出药品顺加政策没有实现预期目标的原因所在。
2.1 对病人实际的药品费用负担水平起决定作用的是病人的用药品种结构 这里特别指高价和低价药品的选择，药品回扣现象引导医师选择高价药品，是病人药品费用居高不下的首要因素。由于医师的诊疗行为技术性要求较高，其诊断、开方受主观和经验甚至用药习惯影响很大，对医师用药合理与否的可验证性差，因此，医师对同一疾病可能使用不同药品，“个体差异”、“具体问题具体分析”等基本常识使得我们只能信任医师改变用药结构的动机和依据，而左右医师具体用药的诸因素中，药品回扣的存在是不可忽视的因素。药品回扣是个不光彩的现象，但这一现象普遍存在于国内医疗界是不争的事实。据了解，药品生产厂家和代理商一般按药品零售价支付回扣，受经济利益的驱使，医师开大处方、开高价药品的行为完全符合经济学中的“自利原则”，除非医师收取药品回扣将面对严厉惩罚，并使收取回扣的所得小于接受惩罚的所失。现实是，地方保护、医院保护、执法不力以及“法不责众”等众多原因造成回扣之风屡禁不绝。只要存在药品回扣现象，药品顺加作价政策就无法保证病人从药品降价中获益。
2.2 医院药品储存结构不合理，品种过多过滥的状况为不合理用药提供了方便 某些医院经常储备多种同类药品，这种做法的本意是为了更好地满足临床需求。但是，当同时存在多种可供选择的同类药品时，药品市场竞争加剧，各药品生产厂家和代理商必然施展各种手段实现销售目标，这对减少和杜绝药品回扣也是个不利的影响因素。据了解，某医院在用西药和中成药的品种（含产地和规格不同）达3000余种，而比其规模大得多的台湾长庚医院集团在用药品一共才800余种，这说明该院储备如此多品种的药品不是必需的。药品品种过多、过滥还引发另一个问题，由于同类竞争药品过多，多数药品的实际用量总会受到限制，当销量减少而营销的费用开支并没有相应减少时，药品生产厂家和代理商为了确保足够的毛利，必然要求医院提高进价，于是便出现了串通标价、恶意抬价的恶性投标行为。在采用药品顺加作价的情况下，高出的成本和毛利最终还是病人承担。从医院的角度看，药品招标基本上在政府主导下完成，医院不承担任何法律风险和其他风险，对高进价药品所带来的高毛利自是坦然受之。因此，通过顺加作价和集中采购，医院多数药品销售价格下降，但也有一些药品销售价格反而上升。可见，药品品种过多、过滥可能为医师非最优用药提供方便和导致某些药品采购成本上升，影响药品顺加作价政策的实施成效。
2.3 政府集中招标采购剥夺了医院经营自主权，政事不分导致医院消极应对甚至变相抵制 药品招标采购本来是医院自发的，为降低药品采购成本的一种改革行为，但由于改革中出现一些不规范的操作，后来许多地方政府禁止医院自行组织招标活动，改由物价、卫生、纪检等政府主管部门主导，实行集中的药品招标采购。这种做法的目的除了规范招标行为，降低药品采购成本和销售价格外，另一重要目的是避免医院采购招标过程中可能出现的腐败现象。这种做法在许多地方确实降低了药品采购价格，但也出现了相反的情况。B医院在1999年建立药品采购部，负责本院药品采购活动，如果药品进价高于上次进价，则采购部必须做出书面说明，并经主管领导批准，否则药剂科不予验收入库。由于内部牵制制度落实到位，该院外购药品综合差价率很快由30%左右上升到40%左右（不含中草药，下同），在执行国家统一物价的情况下，该院取得了很好的经济效益。2001年，该院所在地的市政府实行全市集中药品招标活动，结果是该院的外购药品综合差价率下降到37%。为什么政府实行统一采购后药品差价率不降反升，我们很难说清楚，但有两点是明白的：一是在执行国家统一物价的前提下，采购成本越低，医院获利越大，出于追逐经济利益的本能，医院会竭尽所能降低药品采购成本。而药品招标管理机构是个官方机构，在组织药品招标过程中可能需要面对更多的条条框框，有可能不能完全按照经济规律办事。二是要求政府主管部门的工作人员的法律水准和道德水准一定要比医院管理人员高的想法缺乏客观依据，随着权力的集中是否可能出现招标采购过程中的不规范操作呢？这个问题没有答案，比较前述两家医院近几年外购药品的明细记录，我们可以发现：虽然药品销售价格下降了，但采购成本并没有因为实施集中采购而相应下降。出现这种现象的原因之一在于政府集中招标采购的做法剥夺了医院经营自主权，政事不分导致医院消极应对甚至变相抵制。医院作为法人事业组织，在遵守政策、法律的前提下，自主经营，提高经济效益，是法律法规赋予的权力。多年来，政企不分受到无情批判，但谈论政事不分的人就少得多了，人们似乎更容易接受事业组织是政府机构和政府职能的派生这一观点，顺加作价和集中采购虽有其合理的一面，但本质上是一种政府直接管理医院经济活动的行为，有悖于经济改革精神。
2.4 国家统一定价是导致药品价位虚高的重要原因 除浙江等少数省份外，目前国内其他省份仍然执行国家统一的药品物价。在1999~2000年，某院外购药品平均加成率在55%~60%，其中不少药品采购成本只相当于国家统一零售价的10%~20%，某院能以如此低的成本采购药品，说明这些药品的实际成本与国家统一定价严重脱节。我们不了解国家统一定价是如何出台的，但其管理决策程序肯定存在一定问题，否则就不应该出现这样的纰漏。正是由于零售价与成本之间的重大落差，药品生产厂家的营销手段操作起来就容易多了，并为增加流通环节和药品回扣提供温床。国家统一定价对执行药品顺加作价的浙江等省份也有很大影响。从浙江省药品顺加作价的范围和程度看，成本100元以上的药品加成率最低，为8%加上调整系数11.62元，与商业企业相比，其毛利率还是高出许多。在医疗劳务收费偏低的情况下维持药品的较高毛利空间，不正说明目前政府药品定价还包含有以药养医的因素吗？既然如此，现阶段的药品价格改革也只能算是对医院营业利润的简单调整，没有涉及药品收费的合理与否。政府先给药品定个高价位，然后再逐步下调，当一种药品的价格下调到真正合理的价位时，药品生产厂家再重新对这种药品进行包装和命名，于是又开始新一轮的“定价——下调——再定价”循环。这就是国内药品价格的现状，国家统一定价事实上成了药品价位虚高的始作俑者。而事实上发挥降价功能的药品调价主要发生于内资药品生产企业，合资和外资企业生产的药品（包括进口药品，下同）则是另一种情形。随便浏览一下医院药品价格目录，容易发现成分、功用相同或类似的药品价格差异可能很大，最为明显的差别在于内资企业生产的药品与合资和外资企业生产的药品，后者通常为前者的几倍甚至几十倍。我们相信后者的加工技术可能要进步一些，但外国的原料成本应该不会比国内高，外国的平均投资利润率也应该不会比国内高，何况所谓合资、外资企业，其原料、人工基本来自国内，是什么原因使两者的销售价格差别如此之大呢？至于销售价格对经营利润和利润总额的杠杆作用，稍懂财务知识的人都会明白其中利害关系。在国内销售的药品，无论该药品来自何方，其销售价格必须经过政府主管部门审批，是审批程序出现漏洞吗？如果说国家统一定价是药品价位虚高的重要原因，那么其最大受益者应该是合资和外资药品生产企业。
2.5 国内药品市场的现状和药品招标过程的技术性问题 国内药品市场的现状和药品招标过程中的技术性问题导致顺加作价和集中招标的作用范围基本上限于内资企业生产的药品，对合资和外资企业生产的药品约束乏力，招标结果可能导致药品利润进一步集中到合资和外资药品生产企业。由于合资和外资企业生产的药品与内资企业生产的药品通常不在一个价位范围，负责招标的部门一般不把它们作为比较对象。由于内资药品生产企业重复投资现象比较严重，内资企业生产的药品经常会面临多种药品的竞争，在投标时竞争非常激烈，投标失败者反正什么也没得到，即使是侥幸中标的企业，其所得利润也很微薄；合资和外资企业生产的药品则不同，在我国一般很少有竞争对手，不仅中标概率高，而且竞标价格基本上可以根据经营策略自行确定，保持较高利润水平。高额利润反过来有利于选择多种营销手段，灵活有效的促销手段更加刺激销量的增长。对医院而言，在同样的销售额下，销售低价药品相对获利较多，销售高价药品则相对较少；但在同样的销售数量下，销售高价药品的利润总额高于销售低价药品的利润总额，那么，只要病人不反对，医院自然更加乐意销售合资和外资企业生产的高价药品。由于高价药品的差价率相对较低，医院还可据此宣传其公益性的经营特点。因此，虽然出台顺加作价政策的目的是抑制高价药品的销售，但在当前的药品市场现状和招标模式下，医院还是更加乐意销售高价药品，其销售药品的多数利润最终流向合资和外资的药品生产企业。除非我们不区别对待内资、合资和外资企业，对成分、功效相同或类似的药品给予相同待遇，“平等”竞争，否则内资企业生产的药品将永远处于竞争劣势，目前还没有人做这样的尝试，也许实际工作中很难操作。
3 思考
根据以上分析，我们认为，要使药品顺加作价政策真正发挥其预期作用，应该考虑采取以下配套措施。
3.1 进一步加强政策宣传，完善法律规定，增强对药品回扣行为的处罚力度 当前，政府已经在这方面做了大量有益的工作，但从实际执行效果看，好像有点雷声大雨点小的嫌疑。现在对药品回扣的处罚基本上以经济手段为主，可以考虑以法律手段为主，辅以经济手段和行政手段。
3.2 鼓励医院合理储备药品，减少资金占用，对于同类药品应当科学筛选 这方面很难有统一做法，只能依靠医院自律，努力提高经营管理水平。
3.3 完善招标办法，增强招标结果的科学性和可执行性 政府主管部门可以作为药品集中采购的组织者，但应该由从专家库中随即抽调的专家投票表决决定使用何种药品，招标过程应当高度透明。招标结果应当作为医院进行药品采购的参考依据，但不具有强制性。如果招标结果没有实现最优目标，可以允许医院使用其他更合适的采购方案。
3.4 废除国家统一定价，改为药品最高限价 医院可以在不超过药品最高限价和顺加作价的范围内自主定价，并以适当的方式公布，便于查询和监督。政府应合理、科学确定药品最高限价，鼓励医院自主降价，开展良性竞争。
3.5 妥善处理内资与外资和合资企业生产药品的关系，促进公平竞争 药品应当将相同或相似功能药品作为竞价对象，但过渡阶段可以允许外资和合资企业生产的药品价格适当高于内资企业，并且价格不作为竞争的唯一标准，否则就不需要专家投票了。为了避免恶性竞争和不公平竞争，应当限制药品生产企业重复投资，鼓励创新，确实有效地保护知识产权。
（1.温州医学院附属第二医院，浙江温州 325027；2.浙江省新华医院，浙江杭州 310005；3.温州医学院附属第一医院，浙江温州 325000；
4.浙江省中医药大学附属第二医院，浙江杭州 310005）