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【摘要】 对于社区卫生服务机构的运行机制实行收支两条线管理，目前争议较大。为防止效率下降，减轻财政负担，保证与医保预付制对接，现阶段不宜采用收支两条线管理办法，而应建立以政府购买服务为主的补偿机制。
【关键词】 社区卫生服务；收支两条线；可行性；商榷
目前社区卫生服务在全国城镇发展迅速，人们十分关心它的收支运行管理机制，卫生部门提倡对其实行财务“收支两条线”管理改革，由财政“统收统支”，目的是从根源上切断医疗服务收入与服务提供行为直接联系，遏制其“以药养医”和“创收”机制，使其回归公益性。笔者认为对社区卫生服务组织实行“收支两条线”管理的设想是积极的，但运行起来的难度是巨大的，其产生的效果不一定明显，甚至会引发一些新的问题。
1 吸取医院药品“收支两条线”管理夭折的教训
2000年，卫生部、财政部为控制药品费用不合理增长，促进医院合理用药，曾印发《医院药品收支两条线管理暂行办法的通知》，规定医院药品收入扣除药品支出后的纯收入即药品收支结余，实行收支两条线管理。存在药品收支有结余，而账面资金短缺无能力上缴；资金长期体外循环，影响资金周转；资金按医疗服务亏损率返还，存在“鞭打快牛”等问题。这一管理办法颁布后，因违背医院内部运行和发展规律，绝大多数地区没有执行，连制定改革政策的卫生部只运行6个月就“关闸”了，至今原先实行药品“收支两条线”管理的部分地区也自销自灭。
现在老调重弹，而且药品收支结余发展到全部药品收入和药品支出，还扩展到医疗服务收入和支出。部分资金实行收支两条线管理都失败了，全部资金实行收支两条线管理能行吗？医疗改革的目的是弃旧扬新，既然未能达到效果的老套路、老方法就应该放弃，要积极探索建立科学合理的社区卫生服务收支运行管理机制。
2 全额预算单位“收支两条线”管理引进社区“水土不服”
全额预算单位实行收支两条线管理已经取得成功经验，对规范收支管理发挥了很大作用，社区卫生服务机构是否可以借鉴，其实二者的经营特点存在很大区别。
全额预算单位其收入属于行政事业性收费，是代行政府职能根据法律法规等有关规定，依照国务院规定的程序批准，在实施社会公共管理，以及在向公民、法人提供特定公共服务过程中，向特定对象收取的费用。每年其收入资金基本是一个常数。而社区卫生服务机构属于经营服务收入，它的服务对象主要是辖区内的弱势人群，包括妇女、儿童、老年人和残疾人。由于发病率和疾病谱的变化，其收入有不确定性，每年医药收入数额有很大变化。其收入的不确定性给财政部门核定收入计划带来很大困难。
全额预算单位支出有一定规律性，财政部门可以按照开支定额核定支出计划，然而社区卫生服务机构开支范围和支出标准变化较大，尤其是有着特殊性支出，财政部门很难掌握其支出规律，核定支出计划缺乏科学性和合理性。
在资金运转上两者差异更大，社区卫生服务机构购买药品和设备有一定的突发性，支出拨款不及时会形成资金周转的断档，影响着医疗业务的开展、上缴收入、拨付支出费用、总存在时间的错位，其资金较长时间体外循环，使本来财务困难的社区卫生服务机构更是雪上加霜。
经营特点的不同，其收支运行管理机制就不应一样，所以全额预算单位实行“收支两条线管理”，嫁接到社区卫生服务恐怕“水土不服”。
3 “收支两条线”面临效率下降的难题
社区卫生服务机构和医院提供医疗服务不同之处是，前者要走出去，送医送药、健康教育、预防接种、临终关怀。后者基本是“守门待客”。全部收入上缴财政，全部支出再由财政拨付，实行预算统收统支之后，的确可以使社区卫生服务组织断绝了逐利动机，但是，这种预算模式可能影响医生的积极性，在有“皇粮”保证的情况下，会重复大医院传统经营模式，你来看病，我就为你治疗，至于疾病普查、健康咨询、残疾人护理、家庭保健、妇女、儿童、老年卫生保健知识的传播、生理功能恢复、心理障碍解除等卫生服务就不会那么热心。传统体制下的低效率难题将很难避免。
4 收支两条线可能使财政不堪重负
实行“收支两条线”管理，最大的问题是财政的承受能力和保障责任。2005年，辽宁省社区卫生机构在财政补助近5千万元的条件下还亏损100多万元，如果加上欠发工资，少提修购基金潜在亏损，实际亏损数额更大。当年社区卫生服务只有1500多家，在职职工7万多人，未来发展趋势，机构数量和职工人数会呈倍数增加，这个巨大的亏损额，财政恐怕难以承受得起。
另外，财政实行包养政策，原来的收入可能下降、原有支出可能突破，收支差额会逐年扩大。加之许多社区卫生服务机构规模快速扩张中累积下了很多建设性、经营性债务（辽宁省社区卫生服务机构资产负债率高达37%），如果实施“收支两条线”则意味着政府也就要将这些历史债务背起来，为之“埋单”，这对很多地方财政而言，将是不堪重负的。一旦在法律层面上形成法规，到时财政不能兑现，就会丧失政府的信誉，也会挫伤大部分人的积极性。
事实上，业务发展不好、效率低的社区卫生服务机构可能欢迎这种改革，但是竞争力强，效益好的社区卫生服务机构并不认可。这种“杀富济贫”、“鞭打快牛”的做法，其产生的效果可能是保护了落后，回归到“大锅饭”体制，也违背了社会公平。
5 “收支两条线”与医保预付制的矛盾
将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入医疗保险支出范围，引导参保人员利用社区及基层医疗服务，既方便了参保人员就医购药，又减轻了参保人员费用负担。
目前，我国城镇职工基本医疗保险支付方式改革，大部分实行单病种定额预付制，医保预付制本意是让结余下来的那部分费用由社区卫生服务机构自己所有，以此来激励基层医疗机构提供适宜的医疗服务，防止过度医疗。但是，如果实施“收支两条线”，医院将没有结余留用的自主权，那么预付制的效力也就全部丧失，医生也没有动力将医药费用降下来。最终不可避免地导致医保费用的浪费。
6 建立以政府“购买服务”为主的补偿机制
实施任何一项公共政策，不能仅看其成效的一方面，更要充分估计到其改革成本以及可能出现的新问题。改革的初衷是“收支两条线”来体现社区卫生服务机构的公益性，然而成本过大，操作困难，其改革方案不一定被众多的社区卫生服务机构所接受。
建立社区卫生服务机构补偿机制，核心是提高财政补助的绩效，即财政投入和产出保持一定的因果关系。关键应把握两个基本原则，一是建立“养事不养人”的投入新机制，二是补助应从以机构为对象转变到以任务为对象。通过政府有限的资金投入，最大限度地发挥资金使用效率。
按工作任务确定补助内容和方式，实质是政府购买服务。购买服务是最科学、最合理的补助形式，体现我干什么活、补助什么，干多少补助多少的原则。按工作任务补助不能把基本医疗排斥在外，仅补助公共卫生服务。因为社区卫生服务是一个整体服务概念，基本医疗服务和公共卫生服务难以截然分开，没有必要将社区卫生服务分出哪些是个人的，哪些是公共的，而且基本医疗服务也应属于政府补助范围。
按工作任务补助，计算、考核起来比较复杂，单位定额随着服务项目、数量的变化而变化，但深究起来，社区卫生、公共卫生服务无非是十几项，基本医疗服务只有门诊和住院两项，只要下点工夫，经过成本核算，计算出各项公共卫生服务的成本和基本医疗服务由于政策原因造成的亏损，以此作为社会平均单位补助定额，以后年度基本没有多大变化，复杂的事反而变为简单的事。
作者单位：辽阳市中心医院，辽宁辽阳 111000