以临床诊断逻辑规律为指导提高病历书写的内涵质量

【摘要】  本文提出临床医生应以临床诊断逻辑规律为指导提高病历书写的内涵质量。应选用恰当的概念群写好主诉，变思维的“后馈结构”为“超前结构”写好现病史，从适应医学模式转变的高度写好既往史、个人史和家族史。体格检查记录贵在既全面系统，又重点突出，影像学检查不要仅凭形态表现做出疾病的定性结论。诊断必须具体到“这个人的病”，鉴别诊断既要鉴别此病与彼病，又要鉴别此病的分型、分期、分级及有无并发症。病程记录是新的诊断思维过程的记录，不要记流水账。从病历的环节质量到终末质量应全程强调增强书写者的时限意识、责任意识、法律意识，特别是内涵质量意识。

【关键词】  诊断 逻辑 病历 质量

    病历是诊治疾病的科学依据，教学、科研的信息源头，司法举证的法律凭证，医疗保险的原始账册，也是医院管理的绩效体现。写好病历一要符合规范要求，二要提高各项记录的内涵质量。病历的主要部分是病史、体格检查、实验室及器械检查、诊断和包括首次病程记录在内的各项记录，临床医生应以临床诊断逻辑规律为指导提高病历书写的内涵质量。

    1  选用恰当的概念群写好主诉

    主诉是医生对思维原料进行加工后形成的能够体现患者就诊原因并具有一定诊断价值的概念群。这组概念要求简洁明了，以20字左右表明症状、部位和时间。在选用概念时应注意其内涵间的相容性，外延的宽、窄性以及概念的精确性和逻辑过渡［1］。具体要求是：（1）应能导致第一诊断：例如腰部疼痛4年,加重3周，诊断为腰椎间盘突出症——腰痛这一概念外延太大，可改为下腰部疼痛向左臀下方放射4年,加重3周；（2）不要以诊断名词入主诉：例如过敏性紫癜伴血尿7天，诊断过敏性紫癜。过敏性紫癜和血尿这两个概念相互为从属关系，不能用“伴”连接，这样写也无法完成概念的逻辑过渡，应改为皮肤出现瘀点伴尿血7天；（3）应能体现患者就诊原因：例如胃癌根治切除术后1个月，这样写不能体现患者就诊原因，不知道患者是因为胃癌术后并发症，胃癌复发、转移，还是只是为了再一疗程的化疗就诊；（4）急腹痛3天内应以小时计算：例如转移性右下腹痛3天就不如转移性右下腹痛50 h表达更为精确［2］。

    2  变思维的“后馈结构”为“超前结构”，写好现病史

    现病史的内涵质量在于是否能准确反映疾病的发生、发展、演变过程。其记录方式应以时间为序，客观描述就诊问题（临床发现）及信息源（诊疗结果）的演变；其思维方式则应变“后馈结构”为“超前结构”，提前形成程序化、条理化、层次化的思维框架。所谓“后馈结构”就是获得概念在前，判断、推理在后，按照先描述以往，再分析现实的常规思维路线运行；而“超前结构”则是观察者凭借其洞察事物发展规律的丰富经验，对事物的发展进行合理的构想，主动获取有助于判断、推理的明确概念，使最终结论更加切合实际［3］。比如同样是采集、记录1例2个月男婴的黄疸病史，以“后馈”思维，便只停留在描述患儿有大便发白、小便发黄、皮肤黄染的层面。如果采集者有着丰富的临床经验，知道新生儿黄疸鉴别的要点是胆道闭锁和新生儿肝炎，二者的区别是前者黄疸进行性加重，后者黄疸可以有波动，提前形成采集这一病史的思维框架，就会进一步询问、记录：是否大便白是由黄白、白到灰白；小便黄是由深黄、红黄到黄如染料（染黄尿布）；皮肤黄是由黄、金黄、褐黄直到眼泪黄、唾液黄。如果是这样，诊断便偏向于胆道闭锁。这样的现病史质量就高了，就寓鉴别诊断于病情描述之中了。

    3  从适应医学模式转变的高度，采集、记录好既往史、个人史和家族史

    住院病历中询问、记录患者的出生地、居留地、职业、工作条件、生活习惯、婚姻、生育及家族疾病等情况并非只是为了有助于诊断躯体疾病，也体现临床医生是否克服了纯生物医学观念，认识到医生治病第一靠语言、第二靠药物、针刀（古希腊医学家、“医学之父”希波克拉底语），在采集这些病史的同时能适时地给病人以心理学援助。现代医学已经从纯生物医学模式转向生物—心理—社会医学模式。如果认为一般项目里的职业、单位可写可不写，病人的经济情况、社会地位可问可不问，怎能达到医患之间感情上的沟通，怎能适时给患者以人性、人文的关怀。

    4  体格检查记录贵在既全面系统，又重点突出

    全面系统与重点突出是对立的统一，没有全面系统的周身检查，就没有有助于诊断的重要阳性和阴性体征的发现。全面系统要求从生命体征到神经反射的各个部分均能按视、触、叩、听程序详细记载；重点突出要求手术科室病历的专科情况部分及非手术科室病历的病历摘要中体格检查部分能记录与主要诊断疾病有关的阳性、阴性体征，为临床诊断与鉴别诊断提供应有的依据。比如乳房肿瘤的专科情况，不仅是两侧乳房的视诊、扪诊所见，还应包括四组腋窝淋巴结、锁骨下和锁骨上淋巴结以及与乳腺癌转移有关的肺、骨、肝相应脏器检查的阳性、阴性发现。高血压病历摘要中的体格检查部分则应包括心、脑、肾脏及视网膜等靶器官的阳性、阴性体征。

    5  莫把形态当定性，正确记录影像学检查结果

    影像学检查的报告书常常仅凭疾病的影像形态发现作出疾病的定性结论。临床医生也往往只记录这一并非可靠的定性结论，而忽视了具体形态学表现。比如在实验室及器械检查中记录“B超示胆囊息肉”，初步诊断也写胆囊息肉。其实更应该记录的是胆囊腔内这一突出或隆起的病变位于胆囊的哪一部位，直径多大，是单发还是多发，基底如何，有蒂无蒂，是否合并胆囊壁增厚或胆囊结石声影。初步诊断也应是胆囊息肉样病变，而不应照抄不当的定性结论。须知上述B超所见形态信息才真正有助于诊断治疗决策。

    6  诊断必须具体到“这个人的病”

    一个完整的临床诊断思维过程是始于感性具体，经过思维抽象而完善于思维具体。思维抽象阶段诊断的是“这个病”，思维具体阶段诊断的才是贴切到某个具体病人的“这个人的病”［3］。住院病历的最后一项入院诊断是体现病历质量的点睛之笔，千万不能只停留在“肠梗阻”、“胰腺炎”之类的思维抽象阶段。即使暂时达不到思维具体的要求，也要拟定一个或几个达到思维具体要求的诊断假说，以便密切观察病情演变，求取更多的客观资料，验证拟定的诊断假说，从而获得符合思维具体要求的正确诊断答案。

    诊断质量的第一层面要求是作出符合生物医学模式的完整诊断。按照生物医学的还原分析思维观点，强调疾病都是一定病因造成的结构器质性改变，这些器质性改变均能从器官、组织、细胞、亚细胞乃至分子水平上找到其定位根据，于是完整的诊断就应该尽可能包括病因诊断、病理解剖（包括分子生物学）定位诊断、病理生理功能诊断、主要疾病的并发症以及伴发病诊断。

    诊断质量的第二层面要求是作出符合生物—心理—社会医学模式的综合诊断。因为仅仅作出符合生物医学模式的完整诊断还只是完成对疾病躯体方面的认识。但疾病是躯体、心理和社会问题的综合表现，只了解病，不了解人就无法真正了解患者所患的疾病，因而诊断的结论不仅仅是躯体疾病，还应该有包括病人身心状态评估和预后推测在内的综合诊断。

    诊断质量的最高层面要求是作出体现中西医结合的全息诊断。所谓全息诊断是指要了解包括生物因素、心理因素、环境因素及社会因素信息在内的疾病的全部信息。要达到全息诊断就必须中西医结合：在思维方法上将还原分析思维与直观整体思维相结合，以西医的“白箱方法”研究人体的时空结构，以中医的“黑箱方法”研究人体的衍生结构；在诊疗实践上将西医的辨病与中医的辨证相结合，既对机体时空结构的病变作出还原性的特异定位诊断，又对机体衍生结构的失序作出系统性的定性功能诊断。面对SARS的暴发，中西医携手攻关取得了可喜的成果。西医攻病，确定病毒、分离病毒、筛选病毒、制造诊断试剂；中医攻证，以其“审证求因、辨证施治”的哲学思维为指导，把六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六气辨证、脏腑辨证、八纲辨证的六大辨证精华，创造性地综合运用于SARS这一肺疫毒外感热病新病种，从而提高了SARS的治愈率。面对全身情况较好、局部病理损害较轻，经过非手术治疗可能治愈的急腹症，有中西医结合知识的医生可以不单靠西医的“两管一禁”方法（输液管、胃管、禁食）消极保守等待，而是同时应用中医理论辨证立法，或通里攻下、清热解毒，或理气开郁、活血化瘀，或口服用药、经直肠给药，或注射用药、经皮肤用药［4］，以中西医结合的全息诊断指导治疗，从而尽可能免除病人手术之苦。所以临床医生应当自觉地学习中医药学，实行中西医结合，使诊断质量达到最高层面全息诊断的要求。只有作出全息诊断，才真正诊断出了“这个人的病”。

    7  首次病程记录贵在作出诊断的逻辑分析

    首次病程记录要求摘要记述和分析疾病的特征，提出诊断依据，作出鉴别诊断讨论，制定诊疗计划，写明即予施行的诊疗措施。提出疾病特征，不能照抄病历摘要资料。病历摘要中归纳出的重要阳性和阴性症征（指症状、体征及实验室、器械检查结果）是纯客观资料的提炼，首录中的特征是医生根据这些客观资料作出的主观分析。医生根据这些特征提出的诊断依据要作逻辑分析，分析这些依据或症征是常见征、必见征还是仅见征，特异征或“非特异征的特异性组合”。所谓常见征，是指可见可不见，他病也可见的症征；必见征是指某病必须出现，出现可以诊断某病，但不能排除他病，不出现可以排除某病的症征；所谓仅见征，是指仅见于某病，出现可以诊断某病、排除他病，但不出现不能排除某病的症征。临床最具诊断价值的依据是特异征，或非特异征的特异性组合，这种症征是某病既必见，又仅见的症征，出现可诊断某病、排除他病，不出现可排除某病。只有找到仅见征或特异征才能作出确定诊断，否则便要作鉴别诊断讨论。鉴别诊断应包括横的鉴别和纵的鉴别。横的鉴别是指此病与酷似此病又不是此病的彼病的鉴别。鉴别时要明确回答能排除还是不能排除，若不能排除还需做何种检查，不要做模棱两可的描述，更不要照抄书本上的鉴别诊断标准。纵的鉴别是指此病分型、分期、分级及有无并发症的鉴别。比如对结肠炎的鉴别就要达到“六定”，包括定性、定位、定型、定期、定度及定有无中毒性巨结肠等并发症。制定诊疗计划是通过诊断和鉴别诊断分析后作出的诊疗决策。诊疗计划忌用“完善相关检查，给予对症治疗”之类的空泛描述一带而过。以外科疾病为例，在诊疗计划中应具体描述进一步检查的项目有哪些，有无手术适应证，最宜采用哪种术式等。首录的最后还要分清轻、重、缓、急，写明对病人诊断治疗最重要的即予施行的诊疗措施。

    8  病程记录是新的诊断思维过程

    思维具体阶段的终点也是验证诊断和治疗过程的起点，随着治疗过程的开始，新的诊断思维又开始了，所以病程记录是新的诊断思维过程的记录，内容应确切，重点要突出，要有分析、有综合、有判断，不要记流水账。比如说外科手术病人手术后发回的病理报告，其中有着丰富的诊疗信息，病程记录中不能视而不记，或记而不思考、不分析。一个乳腺癌的病理报告会告诉你ER、PR的测定结果。作为手术医生应该会分析、利用这一信息指导治疗，知道ER（-）/PR（-）时的内分泌治疗有效率仅为9%，ER（+）/PR（-）时的有效率为32%，ER（-）/PR（+）时的有效率为53%，ER（+）/PR（+）时的有效率可达71%，从而做出乳腺癌综合治疗方法的选择。

    抓病历质量，从环节质量到终末质量应全程强调增强书写者的时限意识、责任意识、法律意识及质量意识。对于质量意识，既要知道应该怎样写，还要知道为什么应该这样写，要从符合临床诊断逻辑规律的高度努力提高病历书写的内涵质量。

【参考文献】
  1 杜慧群，袁钟，刘奇，等.逻辑与思维技巧.北京:中国协和医科大学出版社,2002：12-15.

2 黄筵庭,祝学光,严仲瑜,等.外科临床思维.北京：科学出版社,2005：15.

3 孟祥才,王勇,靳振怀,等.临床诊断逻辑.上海：第二军医大学出版社,2004：178-290.

4 天津市中西医结合急腹症研究所.急腹症方药新解.北京：人民卫生出版社,1981：11-12.

作者单位：徐州医学院附属医院,江苏徐州 221002